Cách tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thế nào?

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là bảo hiểm gì?

Thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin về thời gian tham gia BHYT trong vòng 5 năm liên tục đối với những người phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia BHYT liên tục được tính dựa trên thông tin ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, và trong trường hợp có gián đoạn, thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng (theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020, để được coi là đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT theo quy định hiện hành, có các quy định cụ thể như sau:

- Đối với những người đã đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015, thời gian sẽ được ghi từ ngày 01/01/2015 trở đi.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ 5 năm liên tục hoặc mới bắt đầu đủ 5 năm liên tục, thời gian sẽ được ghi từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 05 năm liên tục được hiểu là khi một người có thời gian tham gia BHYT trong vòng 5 năm liên tục trở lên, và trong trường hợp có gián đoạn, thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

2. Điều kiện để được hưởng BHYT 5 năm liên tục

Để được hưởng BHYT trong vòng 5 năm liên tục, người bệnh cần đáp ứng các điều kiện sau:

- Có thời gian tham gia BHYT trong vòng 5 năm liên tục trở lên. Điều này có nghĩa là người bệnh phải đã sử dụng thẻ BHYT liên tục trong 5 năm trở lên. Trong trường hợp có gián đoạn, thời gian gián đoạn không được vượt quá 3 tháng.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh phải đóng góp cùng với cơ quan BHXH theo tỷ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ, nếu thẻ BHYT có mức hưởng 80%, người bệnh sẽ phải chi trả 20% tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Người bệnh cần tuân thủ quy định về việc đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế được quy định trong hợp đồng BHYT và không tự ý chuyển tuyến đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác nếu không có sự chấp thuận của cơ quan quản lý BHYT.

Tóm lại, để được hưởng BHYT trong vòng 5 năm liên tục, người bệnh cần đảm bảo thời gian tham gia BHYT, đóng góp số tiền cùng chi trả phù hợp và tuân thủ quy định về đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

3. Cách tính thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ vào quy định về việc tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) liên tục và thời điểm tính hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục, các điều kiện và cách tính thời gian được chi tiết như sau:

- Thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải hiển thị thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng (5 năm), trừ đối tượng khác. Thời gian tham gia BHYT liên tục được tính từ ngày sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước. Trường hợp gián đoạn, thời gian gián đoạn không quá 03 tháng.

- Đối với người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.

- Đối với người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước, nếu tham gia BHYT, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.

- Đối với người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm, nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm.

Đối với khu vực Hà Nội, có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

- Trước ngày 01/01/2015: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn, trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo như bệnh ốm dài ngày, thai sản, v.v.

- Từ ngày 01/01/2015: Thời gian tham gia BHYT liên tục được tính theo quy định sau đây: Gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

=> Việc tham gia BHYT liên tục trong 5 năm sẽ đảm bảo mức hưởng cao hơn trong chế độ BHYT.

4. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2014, người bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng các điều kiện tại mục 2.

Cụ thể, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đã tham gia BHYT trong vòng 5 năm liên tục trở lên, áp dụng các quy định sau:

- Nếu số tiền cùng chi trả của người bệnh tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ không thu số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu cho số tiền cùng chi trả đạt mức 6 tháng lương cơ sở, để người bệnh có căn cứ để yêu cầu cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Nếu số tiền cùng chi trả của người bệnh tích lũy trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh sẽ mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Nếu số tiền cùng chi trả của người bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở tính từ ngày 01/01, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh từ thời điểm người bệnh đủ 5 năm tham gia liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

=> Để được hưởng BHYT trong vòng 5 năm liên tục, người bệnh cần đảm bảo số tiền cùng chi trả phù hợp và tuân thủ các quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5. Thủ tục đăng ký hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 3, Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm, người bệnh cần thực hiện các quy định sau:

Trường hợp 1: Nếu số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh, không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh cần thực hiện các bước sau:

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Chuẩn bị và mang theo các giấy tờ cụ thể sau:

+ Thẻ bảo hiểm y tế.

+ Bản sao của giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí hoặc các chứng từ liên quan để chứng minh số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Thông qua việc đáp ứng các điều kiện và thực hiện đúng thủ tục, người bệnh sẽ có quyền hưởng các quyền lợi tối đa khi tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 5 năm liên tục.

Quý khách hàng có nhu cầu thì tham khảo thêm nội dung bài viết sau của công ty Luật Minh khuê: Tư vấn việc mua bảo hiểm y tế sau khi có thai (BHYT) theo luật bảo hiểm y tế ?

Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!