Thủ tục mua bảo hiểm y tế cho hộ gia đình ?

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi thắc mắc đến công ty Luật MInh Khuê, căn cứ vào thông tin bạn cung cấp xin tư vấn với bạn như sau:

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì  bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Và đặc biệt là bảo hiểm y tế cho hộ gia dình là một vấn đề quan trọng. Bài viết dưới đây xin giải quyết câu hỏi về trình tự, thủ tục và điều kiện tham gia bảo hiểm y tế đối với hộ gia đình theo quy định của luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành khác.

Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế 

Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế 

Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Nội dung tư vấn:

1. Bảo hiểm y tế cho hộ gia đình là gì:

Khoản 1 Điều 2 có quy định như sau:

1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

Theo khoản 7 Điều 1 của Luật bảo hiểm y tế bổ dung, sửa đổi năm 2014 thì 

" Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế ( sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú"

Như vậy, hộ gia đình sẽ bao gồm tất cả các thành viên trong một hộ gia đình, đã được đăng kí tên trong sổ hộ khẩu thường trú hoặc xuất hiện tên trên sổ tạm trú. Và các thành viên trong hộ gia đình sẽ có trách nhiệm phải đóng bảo hiểm y tế.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 

Khoản 5 Điều 1 Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

" 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này;

Ví dụ: Gia đình ông B có 05 người có tên trong sổ hộ khẩu, trong đó có 01 người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phương khác đến đăng ký tạm trú. Số người tham gia BHYT theo hộ gia đình ông B là 04 người."

Trong đó những đối tượng thuộc khoản 1,2,3,4 bao gồm: người lao động.....

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: người lao động.....người đang hưởng lương hưu, trợ cấp thất nghiệp.....

- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp thất nghiệp.....

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: người có công với cách mạng, ..............

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ: học sinh, sinh viên.........

Do đó khi tham gia đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì trừ những người thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nêu trên thì tất cả các thành viên còn lại trong gia đình đều phải tham gia hết. 

3. Mức đóng bảo hiểm y tế:

Mức đóng bảo hiểm y tế được đưa ra trong quy định tại Điều 13 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

" 3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất."

Bên cạnh đó, theo Khoản 1 Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT của các thành viên trong hộ gia đình được quy định như sau:

Mức đóng hàng tháng: Bằng 4.5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở từ 01/07/2019 là 1.490.000 đồng).

Mức đóng 1 năm  = Mức lương cơ sở x 4,5% x 12 tháng = 804.600 đồng/năm.

Giảm trừ mức đóng: Nhà nước có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT cho các thành viên tham gia

Mức giảm trừ cho các thành viên trong hộ gia đình được xem xét như sau

- Người thứ nhất: mức giảm trừ 100%; mức đóng tính theo hàng tháng 67.505; mức đóng theo cả năm 804.600 ( VNĐ)

- Người thứ hai: mức giảm trừ 70%; mức đóng tính theo hàng tháng 46.935; mức đóng theo cả năm 563.220 (VNĐ)

- Người thứ ba: mức giảm trừ 60%;  mức đóng tính theo hàng tháng 40.230; mức đóng theo cả năm 482.760 (VNĐ)

- Người thứ tư: mức giảm trừ 50%;  mức đóng tính theo hàng tháng 33.525; mức đóng theo cả năm 402.300 (VNĐ)

- Người thứ năm trở đi: mức giảm trừ 40%;  mức đóng tính theo hàng tháng 26.820; mức đóng theo cả năm 321.840 (VNĐ)

4. Thủ tục đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: 

Hộ gia đình tiến hành kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên trong hộ gia đình vào Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01), trong đó ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào Cột 8 và nộp tiền đóng BHYT tại Đại lý thu hoặc tại BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện). 

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế:

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đưa ra quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Mức hưởng BHYT hộ gia đình năm 2021 tuân theo nguyên tắc chung về hưởng bảo hiểm y tế và ngoài ra còn được quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể:

Trường hợp cấp cứu: Được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế (có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế) và phải xuất trình giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

Khám chữa bệnh đúng tuyến: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế; Chuyển tuyến Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng theo quy định.

 - Được hưởng 100% tổng chi phí khám chữa bệnh :

+ Khi đi khám chữa bệnh tại tuyến xã

+ Nếu chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh ( hiện tại là dưới 223.500 đồng)

+ Khi có tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở ( hiện tại trên 8.940.000 đồng), không tính số tiền cùng chi trả do tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

- Đối với các trường hợp khác được hưởng 80% tổng chi phí khám chữa bệnh

- Khám chữa bệnh không đúng tuyến: Không có giấy chuyển tuyến, mà có xuất trình đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi, mức hưởng và tỷ lệ hưởng theo quy định sau:

- Nếu khám chữa bệnh ngoại trú: hưởng 100% tổng chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước.

- Nếu nằm viện điều trị nội trú và có trình thẻ BHYT thì được hưởng ngay tại bệnh viện theo mức hưởng quy định là 80% nhân (x) với tỷ lệ sau:

+ BV tuyến tỉnh: 100%

+ BV tuyến trung ương: 40%

Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- Nếu trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định là 80%.

- Nếu không trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định là 80% (nếu KCB ở cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống) hoặc là 80% nhân (x) tỷ lệ 60% (cơ sở y tế tuyến tỉnh) hoặc tỷ lệ 40% (cơ sở y tế tuyến trung ương)

6. Một số ví dụ:

Hai vợ chồng tôi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm, nay tôi muốn mua cho cha tôi và gia đình tôi còn 5 nhân khẩu nữa, mà tôi không có khả năng mua hết, vậy tôi có mua được không ?

Từ ngày 1/1/2016 trở đi thì bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế tư nguyện theo hộ gia đình, do đó nếu trong sổ hộ khẩu nhà bạn có 8 người, thì tất cả 8 thành viên đó đều phải tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, trừ các trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế theo các đối tượng khác được nêu ở hướng dẫn trên.

CHÀO CÔNG TY LUẬT MINH KHUÊ Thưa luật su, hiên tại tôi đang có thai 5 tháng 3 tuần, và tôi mới vừa đóng tiền mua bảo hiểm y tế tự nguyện, ngày dự sinh của tôi là 18/02/2017 vậy cho tôi hỏi như vậy khi sinh con tôi có được bảo hiểm cho trả không ? và khi tôi sinh trái tuyến ở bệnh viện huyện khác với nơi đang ký bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm y tế là như thế nào ?

 Sau khi đăng ký mua bảo hiểm y tế bạn được cấp thẻ trên đó sẽ thể hiện thời gian có hiệu lực của thẻ bảo hiểm. Trong khoảng thời gian đó mà bạn sinh con thì bạn được hưởng như bình thường. Mức hưởng đối với trường hợp bạn tham gia bảo hiểm đúng tuyến là 80%. Đối với trường hợp bạn đăng ký khám bệnh ban đầu ở tuyến huyện thì bạn được phép khám bệnh tại bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng một tỉnh mà vẫn được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ văn phòng  để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật lao động.