Quyết định 3108/QĐ-BYT 2015 tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Răng Hàm Mặt

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3108/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ RĂNG HÀM MẶT”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CPngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấutổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng CụcQuản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyênmôn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Răng Hàm Mặt”.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một sốbệnh về Răng Hàm Mặt” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơsở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh về Răng Hàm Mặt.

Căn cứ vào tài liệu này và điều kiệncụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tàiliệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Răng Hàm Mặt phù hợp đểthực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký banhành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh traBộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụthuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế cáctỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủtrưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ RĂNG HÀMMẶT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3108/QĐ-BYT ngày 28/7/2015 của Bộ trưởng BộY tế)

Chủ biên

PGS.TS. NguyễnThị Xuyên

Đồng chủ biên

GS.TS.Trịnh ĐìnhHải

PGS.TS. LươngNgọc Khuê

Danh sách biênsoạn và thẩm định

GS. TS. TrịnhĐình Hải

PGS. TS. Lâm HoàiPhương

PGS. TS. Lê VănSơn

TS. Ngô Đồng Khanh

TS. Nguyễn Toại

TS. Võ Thị ThúyHồng

TS. Phạm DươngChâu

TS. Nguyễn ĐứcThắng

TS. Phạm Thị ThuHiền

TS. Chu Thị QuỳnhHương

TS. Phạm Thanh Hà

TS. Nguyễn HồngMinh

TS. Lê Ngọc Tuyến

TS. Phạm HoàngTuấn

BSCKII. Trần MinhThịnh

BSCKII. Vũ ĐìnhMinh

BSCKII. Đồng VănBiểu

BSCKII. NguyễnVăn Dỹ

BSCKII. NguyễnMạnh Hà

ThS. Lê TrungChánh

ThS. Hoàng ThịBạch Dương

ThS. Bùi Hữu Lâm

ThS. Nguyễn AnhTùng

ThS. Phó Bích Hà

ThS. Nguyễn TườngNga

ThS. Phùng ThịThanh Lý

ThS. Nguyễn ThịVân Anh

ThS. Hồ Thị QuỳnhMinh

ThS. Bùi ThịThanh Tâm

ThS. Nguyễn ThanhHuyền

ThS. Đặng Thị Vỹ

ThS. Trần Hải Hà

ThS. Nguyễn TấnVăn

ThS. Vũ Tuấn Hùng

BSCKI. Đồng KhắcTrí

Thư ký

Ths. Nguyễn ĐứcTiến

Ths. Trần Văn Phú

Ths. DS. Ngô ThịBích Hà

Ths. Trương LêVân Ngọc

MỤC LỤC

Danh mục từviết tắt

1. RĂNG KHÔN MỌCLỆCH

2. MẤT RĂNG TOÀNBỘ

3. MẤT RĂNG TỪNGPHẦN

4. SÂU RĂNG SỮA

5. VIÊM TỦY RĂNGSỮA

6. VIÊM LỢI LIÊNQUAN ĐẾN MẢNG BÁM RĂNG

7. VIÊM QUANHRĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM

8. VIÊM LƠI LOÉTHOAI TƯ CấP TINH

9. BỆNH SÂU RĂNG

10. TỔN THƯƠNG MÔCỨNG CỦA RĂNG KHÔNG DO SÂU

11. VIÊM TỦY RĂNG

12. VIÊM QUANHCUỐNG RĂNG

13. SAI KHỚP CẮNLOẠI I

14. SAI KHỚP CẮNLOẠI II DO QUÁ PHÁT XƯƠNG HÀM TRÊN

15. SAI KHỚP CẮNLOẠI II DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM DƯỚI

16. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DOXƯƠNG HAI HÀM.

17. SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂULOẠI I DO RĂNG

18. SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂULOẠI II DO RĂNG

19. GIẢ KHỚP CẮN LOẠI III

20. KHỚP CẮN HỞ

21. CẮN CHÉO

22. SAI KHỚP CẮN LOẠI III DOKÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM TRÊN

23. KHE HỞ MÔI

24. KHE HỞ VÒM MIỆNG

25. NANG THÂN RĂNG

26. NANG NHÁI SÀN MIỆNG

27. NANG TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚIHÀM VÀ DƯỚI LƯỠI

28. NANG KHE MANG

29. ÁP XE VÙNG CƠ CẮN

30. ÁP XE MÁ

31. ÁP XE VÙNG DƯỚI HÀM

32. ÁP XE VÙNG SÀN MIỆNG

33. ÁP XE VÙNG MANG TAI

34. ÁP XE THÀNH BÊN HỌNG

35. VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀMMẶT

36. U MEN XƯƠNG HÀM

37. U RĂNG

38. U XƯƠNG RĂNG

39. U MÁU Ở TRẺ EM

40. U BẠCH MẠCH

41. U XƠ THẦN KINH

42.VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAIDO VIRUS

43. VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT MANGTAI MAN TINH

44. VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT DƯỚIHÀM DO SOI

45. U HÔN HƠP TUYÊN NƯƠC BOTMANG TAI

46. U TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM

47. U TUYÊN NƯƠC BOT VOM MIÊNG

48. ĐAU DÂY THẦN KINH V

49. UNG THƯ LƯỠI

50. UNG THƯ SÀN MIỆNG

51. UNG THƯ TUYẾN NƯỚC BỌT MANGTAI

52. VIÊM QUANH IMPLANT

53. CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNGHÀM MẶT

54. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

55. GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN

56. GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

57. DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

- MTA (Mineral TrioxideAggregate): một hỗn hợp của xi măng Porland tinh chế và Bismuth oxit và cũng chứamột lượng nhỏ SiO2, CaO, MgO, K2SO4, và Na2SO4.

- GIC (Glass Ionomer Cement):là một loại xi măng thủy tinh được sử dụng trong nha khoa phục hồi.

- Ca(OH)2: HydroxitCanxi.

- Góc ANB: Góc tương quan hàmtrên - hàm dưới.

- Góc SNA: Góc xương hàm trên -nền sọ.

- Góc SNB: Góc xương hàm dưới -nền sọ.

- Chỉ số A-N Perp: Khoảng cáchtừ điểm A đến đường thẳng vuông góc với mặt phẳng Franfort đi qua điểm N.

- Chỉ số Pog-N Perp: Khoảngcách từ điểm Pog tới đường thẳng vuông góc với mặt phẳng Franfort đi qua điểm N.

- Điểm A: điểm sau nhất nằmtrên đường vòng nối từ điểm gai mũi trước và bờ xương ổ răng của răng cửa giữahàm trên.

- Điểm PoG: điểm trước nhất củaxương cằm.

- Điểm N (Nasion): điểm trướcnhất của đường khớp mũi - trán.

- NST: Nhiễm sắc thể.

- NF-1 (Neurofibromatosis 1): Uxơ thần kinh ngoại vi còn gọi là Bệnh Von Recklinghausen (Von Recklinghausendisease).

- NF-2 (Neurofibromatosis 2): Uxơ thần kinh trung tâm.

- TNM (Tumour Node Metastasis):Phân loại khối u theo tính chất khối u, hạch, mức độ di căn.

- CT-Scanner (Computer TomographyScanner): Chụp cắt lớp vi tính.

- PET-CT (Positron EmissionTomography - Computer Tomography): Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron.

- MRI (Magnetic ResonaceImazing): Chụp phim cộng hưởng từ.

1. RĂNG KHÔNMỌC LỆCH

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng mọc bất thường vềtrục, hướng và vị trí của răng khôn, làm cho răng không có chức năng ăn nhai vàcó thể gây biến chứng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Thiếu khoảng trên xương hàmdo sự bất tương xứng về kích thước giữa răng và xương hàm.

- Có yếu tố cản trở răng mọc ởvị trí đúng: lợi xơ, u xương hàm….

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Có các biểu hiện răng mọc bấtthường về trục, hướng, vị trí. Tùy trường hợp mà có thể có các dấu hiệu dướiđây:

- Răng lệch trục

+ Răng khôn hàm dưới thường có trụclệch gần hoặc lệch má ở các mức độ khác nhau.

+ Răng khôn hàm trên thườnglệch phía ngoài.

- Răng có thể bị kẹt bởi cổrăng hàm lớn thứ hai, mặt nhai răng khôn có thể không chạm mặt phẳng cắn.

- Các dấu hiệu tổn thương răngkế cận: thường có tổn thương sâu cổ răng ở mặt xa răng hàm lớn thứ hai.

- Khi có biến chứng viêm quanhthân răng hoặc các viêm nhiễm khác thì có các biểu hiện:

+ Đau tự nhiên, khá dữ dội vùnggóc hàm.

+ Có thể có sốt.

+ Bệnh nhân khó há miệng nhẹ,ăn nhai đau….

+ Vùng sau răng 7 lợi nề đỏ cóthể lan ra trụ trước amidan và ngách tiền đình, có thể có viêm loét ở niêm mạcvùng lân cận.

+ Lợi ấn đau, chảy mủ.

+ Có thể thấy một hoặc hai númrăng lộ ra khỏi lợi, bờ lợi có thể loét nhẹ.

+ Có hạch dưới hàm.

2. Cận lâm sàng

Phim X quang: phim sau huyệt ổrăng, Panorama, hàm dưới chếch, Conebeam CT…

- Có hình ảnh răng mọc lệchtrục, hướng và vị trí.

- Có thể có hình ảnh tổn thươngmất mô cứng mặt xa răng hàm lớn thứ hai.

c. Chẩn đoán phân biệt

Răng khôn mọc lệch luôn có cácbiểu hiện trên lâm sàng và X quang rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Khi đã xác định được răngkhôn hàm dưới mọc lệch thì nên nhổ bỏ càng sớm càng tốt để không làm mất xươngphía xa răng hàm lớn thứ hai.

- Lấy được răng khôn ra khỏi huyệtổ răng mà không làm tổn thương răng kế cận. Trường hợp cần thiết, phải cắt thânrăng hoặc phối hợp với chia tách chân răng.

- Trong một số trường hợp phảitạo vạt niêm mạc và mở xương để lấy răng.

2. Điều trị cụ thể

a. Răng khôn lệch không có biếnchứng

- Vô cảm.

- Tạo vạt nếu cần.

- Mở xương bộc lộ răng nếu cần.

- Cắt thân răng, và chia cắtchân răng nếu cần.

- Lấy răng ra khỏi huyệt ổ răngbằng dụng cụ thích hợp.

- Kiểm soát huyệt ổ răng.

- Khâu phục hồi niêm mạc hoặccắn gạc cầm máu.

- Hướng dẫn bệnh nhân dùngkháng sinh, chống viêm, giảm đau nếu cần.

b. Răng khôn lệch đã có biếnchứng

- Điều trị biến chứng viêmquanh thân răng cấp hoặc nhiễm trùng khác:

+ Kháng sinh toàn thân.

+ Bơm rửa túi quanh răng vàchăm sóc tại chỗ khác….

- Sau khi hết giai đoạn nhiễmtrùng cấp tính thì điều trị nhổ răng khôn lệch theo các bước đã trình bày ở mục4.2.1.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Trường hợp chưa có biếnchứng: nếu nhổ sớm thì có thể bảo vệ tốt được răng hàm lớn thứ hai tránh khỏimất xương ở phía xa chân răng, sâu cổ răng….

- Trường hợp đã có biến chứng:nếu điều trị đúng quy trình thì có thể tránh được các biến chứng.

2. Biến chứng

- Viêm quanh thân răng cấp.

- Tổn thương răng hàm lớn thứhai.

- Áp xe vùng má, áp xe vùng cơcắn, áp xe vùng dưới hàm, áp xe quanh hàm ngoài….

- Viêm tấy tỏa lan vùng hàm mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám răng miệng định kỳ đểphát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2. MẤT RĂNGTOÀN BỘ

I. ĐỊNH NGHĨA

Mất răng toàn bộ là tình trạngmất toàn bộ răng trên cả hai cung hàm.

II. NGUYÊN NHÂN

- Sâu răng.

- Các tổn thương khác gây mấtmô cứng của răng.

- Viêm quanh răng.

- Chấn thương.

- Răng bị nhổ do có bệnh lýliên quan đến răng như u, nang xương hàm.

III. CHẨN ĐOÁN

- Dựa vào tình trạng mất răngtrên cung hàm.

- Chụp phim X quang để đánh giátình trạng xương hàm vùng mất răng.

- Xét nghiệm máu nếu cần.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Làm phục hình răng phục hồi lạicác răng mất để thiết lập lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Khácnhau tùy theo phương pháp phục hình mất răng.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị tiền phục hình

- Bấm gai xương ở sống hàm.

- Điều trị các trường hợp phanhmôi, má bám thấp.

- Làm sâu ngách tiền đình trongmột số trường hợp ngách tiền đình nông.

b. Phục hình răng bằng Hàm giảtháo lắp

Có hai loại: hàm nhựa thường,hàm nhựa dẻo.

- Chỉ định: Tất cả các trườnghợp mất răng toàn bộ.

- Chống chỉ định: Bệnh nhân dịứng với nhựa nền hàm.

- Các bước:

+ Lấy dấu 2 hàm và đổ mẫu.

+ Làm thìa cá nhân (tại Labo).

+ Lấy dấu thìa cá nhân và đổmẫu.

+ Làm nền tạm, gối sáp.

+ Thử cắn và ghi tương quan 2hàm.

+ Lên răng.

+ Thử răng.

+ Ép nhựa và hoàn thiện hàm(tại Labo).

+ Lắp hàm.

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sửdụng và bảo quản hàm giả.

c. Phục hình răng bằng Implant

- Chỉ định: Tất cả các trườnghợp mất răng toàn bộ.

- Chống chỉ định

+ Thiếu xương hàm vùng mất răng.

+ Các bệnh toàn thân không chophép.

+ Có tình trạng nhiễm trùng cấptính trong khoang miệng.

- Các bước

+ Làm hàm nhựa như phần 2.2.1.

+ Cấy tối thiểu 2 trụ Implant.

+ Sửa soạn các trụ Implant.

+ Sửa soạn nền hàm giả mangphần âm của cúc bấm.

+ Lắp hàm giả.

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sửdụng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Tất cả các phương pháp phụchình đều có tác dụng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.

2. Biến chứng

- Sang thương niêm mạc miệng.

- Viêm quanhimplant.

VI. PHÒNG BỆNH

- Hướng dẫn các biệnpháp vệ sinh răng miệng, kiểm soát mảng bám để ngăn ngừa sâu răng và viêm quanhrăng.

- Khám định kỳ đểphát hiện sớm các bệnh của răng, quanh răng và điều trị kịp thời ngăn ngừa biếnchứng gây mất răng.

3. MẤT RĂNG TỪNG PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Mất răng từng phầnlà tình trạng mất một hoặc nhiều răng trên một hoặc cả hai cung hàm.

II. NGUYÊNNHÂN

- Sâu răng.

- Các tổn thươngkhác gây mất mô cứng của răng.

- Viêm quanhrăng.

- Chấn thương.

- Thiếu răng bẩmsinh.

- Răng bị nhổ do cóbệnh lý lên quan đến răng như u, nang xương hàm.

III. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào tình trạngthiếu răng trên cung hàm.

1. Chẩn đoán phânloại mất răng

a. Theo Kennedy

- Loại I: Mất rănghàm phía sau cả 2 bên không còn răng giới hạn.

- Loại II: Mất rănghàm phía sau 1 bên không còn răng giới hạn.

- Loại III: Mấtrăng hàm phía sau còn răng giới hạn phía xa.

- Loại IV: Mất nhómrăng cửa.

- Loại V: Còn lại1 hoặc 2 răng hàm.

- Loại VI: Còn 1 hoặc2 răng trước.

b. Theo Kourliandsky

- Loại I: Còn ít nhất3 điểm chạm.

- Loại II: Còn 2 điểmchạm.

- Loại III: Còn nhiềurăng nhưng không có điểm chạm.

2. Cận lâm sàng

- Chụp phim X quangđể đánh giá tình trạng xương hàm vùng mất răng.

- Xét nghiệm máu nếucần.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Làm phục hình răngphục hồi lại các răng mất để thiết lập lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ chobệnh nhân. Khác nhau tùy theo phương pháp phục hình mất răng.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị tiềnphục hình

- Lấy cao răng.

- Hàn các răngsâu.

- Hàn phục hồi cáctổn thương mất mô cứng của răng nếu có.

- Mài chỉnh nhữngrăng có độ lẹm quá lớn theo khảo sát trên song song kế.

- Nhổ các chân răngcòn sót lại.

- Bấm gai xương ởsống hàm.

- Điều trị các trườnghợp phanh môi, má bám thấp.

- Làm sâu ngách tiềnđình trong một số trường hợp ngách tiền đình nông.

2.2. Phục hình răngbằng Hàm giả tháo lắp

- Có 3 loại Hàmkhung kim loại, hàm nhựa thường, hàm nhựa dẻo.

a. Hàm giả nền nhựa

- Chỉ định: Tất cảcác trường hợp mất răng từng phần.

- Chống chỉ định:Bệnh nhân dị ứng với nhựa nền hàm.

- Các bước

+ Lấy dấu 2 hàm vàđổ mẫu.

+ Làm nền tạm, gốisáp.

+ Thử cắn và ghitương quan 2 hàm.

+ Lên răng.

+ Thử răng.

+ Ép nhựa và hoànthiện hàm (tại Labo).

+ Lắp hàm.

+ Hướng dẫn bệnhnhân cách sử dụng và bảo quản hàm giả.

b. Hàm khung kim loại

- Chỉ định: Tất cảcác trường hợp mất răng từng phần.

- Chống chỉ định:Các răng mang móc không đủ vững chắc để làm tựa cho hàm giả.

- Các bước

+ Lấy dấu hai hàmvà đổ mẫu nghiên cứu.

+ Khảo sát mẫu hàm,xác định răng đặt móc, hướng lắp và khung sơ khảo trên song song kế.

+ Sửa soạn răng đặtmóc và mài chỉnh tạo hướng lắp cho hàm khung nếu cần.

+ Lấy dẫu và đổ mẫulàm việc.

+ So mầu và chọn mầurăng.

+ Thiết kế hàmkhung trên mẫu thạch cao.

+ Đúc hàm khung bằnghợp kim.

+ Thử khung trên miệngbệnh nhân.

+ Đo tương quanhai hàm.

+ Lên răng trênhàm khung.

+ Thử răng trên miệngbệnh nhân.

+ Ép nhựa.

+ Lắp hàm.

+ Hướng dẫn bệnhnhân cách sử dụng hàm giả.

2.3. Phục hình bằngcầu răng

- Chỉ định: Tất cảcác trường hợp mất răng từng phần còn giới hạn hai phía.

- Chống chỉ định

+ Không còn đủ rănggiới hạn 2 phía vùng mất răng.

+ Các trụ cầu khôngđủ độ vững chắc.

+ Khoảng mất răngquá dài.

+ Răng trụ không đủlực gánh nhịp cầu.

- Các bước

+ Sửa soạn các răngtrụ mang cầu.

+ Lấy dấu và đổ mẫu.

+ So mầu răng.

+ Đúc sườn kim loạivà nướng sứ.

+ Gắn cầu răng trênmiệng.

2.4. Phục hình răngbằng Implant

- Chỉ định: Tất cảcác trường hợp mất răng từng phần.

- Chống chỉ định

+ Thiếu xương hàmvùng mất răng.

+ Các bệnh toànthân không cho phép.

+ Có tình trạng nhiễmtrùng cấp tính trong khoang miệng.

- Các bước

+ Sát khuẩn.

+ Vô cảm.

+ Bộc lộ xương hàmvùng cấy ghép.

+ Bơm rửa.

+ Đặt Implant.

+ Đặt mũ phủImplant hoặc trụ liền thương.

+ Khâu đóng niêm mạc.

- 4.2.5. Hàm toànbộ phủ

- Chỉ định: Mấtrăng loại Kennedy V và VI.

- Kỹ thuật

- Các bước cơ bảngiống hàm toàn bộ.

V.TIÊN LƯỢNG VÀBIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Tất cả các phươngpháp phục hình đều có tác dụng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.

2. Biến chứng

- Sang thương niêmmạc miệng.

- Sang chấn và tổnthương các răng mang móc, răng trụ cầu.

- Viêm quanhImplant.

VI. PHÒNG BỆNH

- Hướng dẫn các biệnpháp vệ sinh răng miệng, kiểm soát mảng bám để ngăn ngừa sâu răng và viêm quanhrăng.

- Khám định kỳ đểphát hiện sớm các bệnh của răng, quanh răng và điều trị kịp thời ngăn ngừa biếnchứng gây mất răng.

4. SÂU RĂNG SỮA

I. ĐỊNH NGHĨA

Sâu răng sữa là mộtbệnh gây tổn thương mất mô cứng của răng do quá trình hủy khoáng gây ra bởi vi khuẩn ở mảng bám răng.

II. NGUYÊNNHÂN

Do các men của vikhuẩn ở mảng bám răng tác động lên các thức ăn có nguồn gốc Gluxit còn dính lạiở bề mặt răng, chuyển hóa thành axit. Khi môi trường có pH< 5="" thì="" gây="" ra="" tổnthương="" hủy="">hoáng làm mất mô cứng củarăng và gây ra sâu răng.

- Chủng vi khuẩn cókhả năng gây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm là Streptococusmutans. Một số chủng vi khuẩn khác như Actinomyces, Lactobacillus... cũngđược xác định có khả năng gây ra sâu răng.

- Một số yếu tốnguy cơ làm tăng khả năng sâu răng

+ Men răng: Menrăng thiểu sản hay men răng kém khoánghóa dễ bị hủy khoáng hơn và ảnh hưởng đến tiến triển của tổn thương sâu răng.

+ Hình thể răng:Các răng có hố rãnh sâu có nguy cơ sâu răng cao do sự tập trung của mảng bámrăng và khó làm sạch mảng bám răng. Có một tỷ lệ cao các trường hợp sâu răngđược bắt đầu từ hố rãnh tự nhiên của các răng. Ngoài ra một số bất thường vềhình dạng răng như răng sinh đôi, răng dính, núm phụ... cũng làm tăng nguy cơgây sâu răng.

+ Vị trí răng: Rănglệch lạc, chen chúc làm tăng khả năng lưu giữ mảng bám vì thế dễ bị sâu rănghơn.

+ Nước bọt: Dòng chảyvà tốc độ chảy của nước bọt là yếu tố làm sạch tự nhiên để loại bỏ các mảnh vụnthức ăn còn sót lại. Tạo một lớp màng mỏng trên bề mặt của răng từ nước bọt cóvai trò như một hàng rào bảo vệ men răng khỏi pH nguy cơ. Ngoài ra nước bọt còncó vai trò đệm làm giảm độ toan của môi trường quanh răng và có tác dụng đềkháng với sâu răng. Nước bọt còn là nguồn cung cấp các chất khoáng, hỗ trợ quá trình tái khoáng để có thể phục hồi các tổn thương sâurăng sớm.

+ Chế độ ăn nhiềuđường, thói quen ăn uống trước khi đi ngủ hay bú bình kéo dài đều làm tăng nguycơ sâu răng.

+ Vệ sinh răng miệngđóng vai trò quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơ gây sâu răng, là yếu tốlàm sạch cơ học giúp làm giảm hoặc mất các tác động gây sâu răng của các yếu tốgây sâu răng khác.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán các tổnthương sâu răng sớm

- Các dấu hiệu lâmsàng ở giai đoạn này dựa vào một trong các dấu hiệu sau:

+ Vùng tổn thươngsâu răng sớm xuất hiện các vết trắng đục hoặc nâu vàng, bề mặt men răng còn nguyênvẹn.

+ Vùng tổn thươngsâu răng sớm xuất hiện các vết trắng đục khi thổi khô bề mặt.

+ Vùng tổn thươnglà một vùng tối trên nền ánh sáng trắng của men răng bình thường khi chiếu đènsợi quang học do hiện tượng tán xạ ánh sáng của tổn thương sâu răng.

+ Vùng tổn thươnglà một vùng thay đổi màu sắc trên nền phát huỳnh quang màu xanh lá cây của menrăng bình thường khi sử dụng một nguồn sáng đặc biệt kích thích phát huỳnhquang của men răng.

+ Vùng tổn thươngbiểu hiện mức độ mất khoáng tương ứng vớigiá trị từ 10 đến 20 khi đo bằng thiết bị Laser huỳnh quang

- X quang: Không códấu hiệu đặc trưng trên X quang.

2. Chẩn đoán sâurăng giai đoạn hình thành lỗ sâu

Dựa vào các triệuchứng lâm sàng và/ hoặc X quang.

- Triệu chứng cơnăng

- Có thể có hoặckhông có triệu chứng cơ năng.

- Nếu có thì biểuhiện: Ê buốt ngà: ê buốt khi có các chất kích thích tác động vào vùng tổnthương như nóng, lạnh, chua, ngọt. Khi hết kích thích thì hết ê buốt.

- Triệu chứng thựcthể

- Tổn thương mất môcứng của răng có thể rất nhỏ chỉ xác định được khi thăm khám với dấu hiệu mắcthám châm hoặc biểu hiện rõ hình ảnh lỗ sâu với các đặc điểm sau:

- Vị trí: mặt nhaicác răng hàm sữa, mặt gần- xa, mặt ngoài và mặt trong các răng.

- Kích thước: có thểnhỏ giới hạn trong một mặt răng hoặc lan rộng sang hai/ ba mặt.

- Độ sâu: có thể chỉtổn thương lớp men răng hoặc tổn thương đến lớp ngà răng.

- Đáy: có thể mềmcó nhiều ngà mủn hoặc đáy cứng tùy vào giai đoạn tiến triển của sâu răng.

+ Mầu sắc: màu menngà răng hoặc màu vàng nâu, đen.

+ Nghiệm pháp thửtủy.

+ Thổi bằng hơi: bệnhnhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thổi.

+ Thử lạnh: bệnhnhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

+ Thử nóng: bệnhnhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

- X quang: Có hìnhảnh thấu quang vùng tổn thương sâu răng.

3. Chẩn đoán phânbiệt

a. Các tổn thươngsâu răng sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc răng không do sâu răng dựavào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Sâu răng sữa giai đoạn sớm	Thay đổi màu sắc răng không do sâu
Màu sắc	Màu trắng đục, nâu vàng trên men răng.	Màu trắng đục, nâu vàng trên men, ngà răng.
Vị trí	Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng hàm sữa. Mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng cửa và răng nanh sữa.	Toàn bộ mặt răng, có thể ở một răng do bị chấn thương gây chết tủy, hoặc trên nhiều răng do thiểu sản men răng sữa, có tính chất đối xứng.
Ê buốt ngà	Không ê buốt ngà khi có kích thích.	Không ê buốt ngà khi có kích thích.

b. Các tổn thươngsâu răng đã hình thành lỗ sâu chẩn đoán phân biệt với viêm tủy răng, tủyhoại tử dựa vào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Sâu răng	Viêm tủy răng	Tủy hoại tử
Đau, ê buốt tự nhiên	Không có đau tự nhiên.	Đau tự nhiên từng cơn, đau nhiều về đêm.	Không có đau tự nhiên.
Đau, ê buốt khi ăn các chất kích thích như nóng, lạnh, chua, ngọt…	Ê buốt ngà khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích thì hết ê buốt.	Đau tăng lên. Khi hết các chất kích thích, đau vẫn tiếp tục kéo dài thêm.	Không đau, không ê buốt khi có kích thích.
Tổn thương mô cứng răng	Có lỗ sâu.	Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm sạch có thể thấy ánh hồng hoặc tủy hở.	Có lỗ sâu, có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà.
Gõ dọc	Không đau.	Đau nhẹ.	Đau nhẹ.
Gõ ngang	Không đau.	Đau nhiều.	Không đau.
Thử tủy	Có đau, sớm hết đau khi hết kích thích.	Đau nhiều và còn kéo dài thêm khi ngừng kích thích.	Không đau.
X quang	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Đối với cáctrường hợp tổn thương sâu răng sớm thì cung cấp các yếu tố nhằm tăng cường quátrình tái khoáng, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi các tổn thương.

- Đối với cáctrường hợp đã tạo thành lỗ sâu thì phải lấy bỏ toàn bộ mô nhiễm khuẩn, bảo vệ tủy và hàn kín phục hồi mô cứng bằng các loại vậtliệu thích hợp.

2. Điều trị cụ thể

a. Tổn thương sâurăng sớm: Tăng cường tái khoáng.

- Liệu phápFluor: dùng Fluor có độ tập trung cao ở dạng gel, dung dịch hoặc véc ni áp lênbề mặt vùng tổn thương để tái khoáng.

- Bổ sung canxi,phot pho ở dạng gel lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng.

- Hướng dẫn bệnhnhân chải răng với kem răng có Fluor.

- Hướng dẫn bệnhnhân ăn uống hợp lý, bổ sung thêm các khoángchất để tái khoáng.

b. Tổn thương đãhình thành lỗ sâu

Hàn kín lỗ sâuphục hồi mô cứng.

V. TIÊN LƯỢNGVÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Các tổn thươngsâu răng sớm: nếu thực hiện tốt việc tăng cường quá trình tái khoáng thì các tổn thương có thể tự phục hồi.

- Các trường hợpđã hình thành lỗ sâu: nếu hàn phục hồi tốt đúng quy trình thì hoàn toàn có thểphục hồi được mô cứng của răng ngăn ngừa được các biến chứng.

2. Biến chứng

- Viêm tủy răng.

- Viêm quangcuống răng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Áp dụng cácbiện pháp cơ học kiểm soát mảng bám răng như chải răng với kem Fluor và chỉ tơnha khoa.

- Đối với cáctrường hợp có nguy cơ sâu răng cao thì áp dụng các chế phẩm có độ tập trungFluor cao do thầy thuốc thực hiện.

- Hướng dẫn chếđộ ăn uống có tác dụng dự phòng sâu răng.

- Khám và kiểmtra răng miệng định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.

5. VIÊM TỦY RĂNG SỮA

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tủy răng sữa là tình trạng tổn thương nhiễmtrùng mô tủy răng sữa, làm tăng áp lựcnội tủy, chèn ép vào các tận cùng thầnkinh gây ra triệu chứng đau và tổn thương mô tủyrăng ở trẻ em.

II. NGUYÊNNHÂN

- Vi khuẩn:Thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu. Phản ứng viêm thường xuất hiện khi các vikhuẩn gây sâu răng xâm nhập vào tủy qua các ống ngà hoặc hở sừng tủy.

- Chấn thương….

III. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm tủy răngsữa có hồi phục

Viêm tủy có hồiphục là tình trạng viêm mô tủy nhưng có khả năng hồi phục khi loại bỏ được cácyếu tố bệnh nguyên.

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơnăng

Đau: bệnh nhân cócảm giác đau tự nhiên, nhẹ thoáng qua,cơn đau ngắn. Khi ăn các chất kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt… thì có cảmgiác đau hoặc ê buốt tăng lên và sớm hết đau khi ngừng chất kích thích.

- Triệu chứngthực thể

+ Có tổn thươngmô cứng của răng: có thể có lỗ sâu ở thân răng.

+ Thử tủy: bệnhnhân có cảm giác đau ê buốt và sớm hết đau, ê buốt khi loại bỏ chất kích thíchthử tủy.

+ Răng không đổimàu

+ Gõ: gõ dọckhông đau, gõ ngang vùng thân răng có thể có đau nhẹ.

b. Cận lâm sàng

X quang: có biểuhiện các tổn thương mô cứng.

c. Chẩn đoán phânbiệt

Chẩn đoán phânbiệt với hai bệnh sâu ngà sâu và viêm tủy không hồi phục, dựa vào các dấu hiệukhác nhau dưới đây:

Triệu chứng	Viêm tủy có hồi phục	Sâu ngà sâu	Viêm tủy không hồi phục
Đau, ê buốt tự nhiên	Đau tự nhiên xuất hiện thoáng qua.	Không có đau tự nhiên.	Đau tự nhiên từng cơn, đau nhiều về đêm.
Đau, ê buốt khi ăn các chất kích thích như nóng,lạnh, chua, ngọt…	Có đau nhưng sau khi hết kích thích thì còn đau buốt nhẹ hoặc hết đau ngay.	Ê buốt ngà khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích thì hết ê buốt.	Đau tăng lên. Khi hết các chất kích thích, đau vẫn tiếp tục kéo dài thêm.
Tổn thương mô cứng răng	Có lỗ sâu, Có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà.	Có lỗ sâu.	Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm sạch có thể thấy ánh hồng hoặc tủy hở.
Gõ dọc	Không đau.	Không đau.	Đau nhẹ.
Gõ ngang	Có thể có đau nhẹ.	Không đau.	Đau nhiều.
Thử tủy	Có đau, sớm hết đau khi hết kích thích.	Có cảm giác ê buốt và hết ngay khi ngừng kích thích.	Đau nhiều và còn kéo dài thêm khi ngừng kích thích
X quang	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.

2. Viêm tủy răngsữa không hồi phục

Là tình trạng tổnthương viêm cấp mô tủy răng sữa ở trẻ em không còn khả năng hồi phục.

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơnăng

- Đau tự nhiên,từng cơn với các đặc điểm dưới đây:

+ Thời gian cơn đau:có thể kéo dài hàng giờ hoặc đôi khi chỉ ngắn vài phút, làm cho tính chất cơnđau gần như liên tục.

+ Đau tăng khikích thích bởi nóng, lạnh, chua, ngọt…hết kích thích đau vẫn còn kéo dài.

+ Đau tăng khithay đổi tư thế: cúi đầu, nằm, về đêm.

+ Đau lan nửahàm, đôi khi không xác định được vị trí đau.

- Triệu chứngthực thể:

+ Tổn thương môcứng của răng: có lỗ sâu, nhiều ngà mủn, làm sạch có thể thấy ánh hồng hoặc tủyhở.

+ Gõ dọc: đau nhẹ.

+ Gõ ngang: đaunhiều.

+ Răng không đổi màu, khônglung lay.

+ Thử tủy: đau nhiều và kéo dàikhi đã loại bỏ yếu tố kích thích. Tuy vậy, ở trẻ em không có giá trị chắc chắnvì trẻ em đang đau sẽ rất cảnh giác và sợ hãi khi phản ứng lại với bất kì kíchthích nào.

b. Cận lâm sàng

X quang: Có hình ảnh tổn thươngmô cứng thân răng.

c. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêmtủy không hồi phục và viêm quanh cuống cấp, dựa vào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Viêm tủy không hồi phục	Viêm tủy có hồi phục	Viêm quanh cuống cấp
Đau tự nhiên	Đau tự nhiên từng cơn, đau nhiều về đêm.	Đau tự nhiên xuất hiện thoáng qua.	Đau tự nhiên liên tục. Đau tăng khi chạm răng đối, cảm giác răng trồi cao.
Đau, ê buốt khi ăn các chất kích thích như nóng, lạnh, chua, ngọt…	Đau tăng khi có kích thích, hết kích thích đau còn kéo dài.	Có đau nhưng sau khi hết kích thích thì còn đau buốt nhẹ hoặc hết đau ngay.	Không đau.
Tính chất cơn đau	Đau có tính lan tỏa.	Đau tại răng.	Đau khu trú rõ tại răng tổn thương.
Dấu hiệu toàn thân	Không có phản ứng toàn thân.	Không có phản ứng toàn thân.	Sốt, có hạch tương ứng.
Sưng lợi	Không sưng lợi và vùng cuống tương ứng.	Không sưng lợi và vùng cuống tương ứng.	Sưng nề, ấn đau ngách lợi và vùng cuống tương ứng.
Gõ ngang	Đau nhiều.	Có thể đau nhẹ.	Đau nhiều.
Gõ dọc	Đau nhẹ.	Không đau.	Đau nhiều.
Thử tủy	Đau nhiều và còn kéo dài thêm khi ngừng kích thích.	Có đau, sớm hết đau khi hết kích thích.	Không đau.
X quang	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy. Vùng cuống răng bình thường.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu. Vùng cuống răng bình thường.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy. Có hình ảnh thấu quang vùng cuống.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Viêm tủy cóhồi phục

- Nguyên tắc

+ Loại bỏ các yếutố nhiễm khuẩn

+ Bảo tồn tủy.

+ Bảo vệ tủy.

+ Hàn phục hồitổn thương mô cứng.

- Điều trị cụ thể

+ Chuẩn bị xoanghàn.

+ Hàn lót bảo vệtủy: Có thể dùng Canxi hydroxit, hoặc MTA…

+ Hàn phục hồi xoang hàn bằngComposite, GIC,…

2. Viêm tủy không hồi phục

- Nguyên tắc

+ Làm sạch và tạo hình hệ thốngống tủy.

+ Hàn kín hệ thống ống tủy vàphục hồi tổn thương mô cứng.

- Điều trị cụ thể

+ Vô cảm.

+ Mở tủy.

+ Sửa soạn hệ thống ống tủy.

+ Tạo hình và làm sạch hệ thốngống tủy.

+ Hàn kín hệ thống ống tủy bằngvật liệu thích hợp.

+ Hàn phục hồi mô cứng thânrăng bằng vật liệu thích hợp.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiên lượng: Nếu thực hiệnđúng quy trình thì có kết quả điều trị tốt.

- Biến chứng: Viêm quanh cuốngrăng cấp.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng định kì để phát hiệnvà điều trị sớm các tổn thương sâu răng để ngăn ngừa biến chứng viêm tủy.

6. VIÊM LỢILIÊN QUAN ĐẾN MẢNG BÁM RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm lợi liên quan đến mảng bámrăng là tổn thương viêm mạn tính xảy ra ở mô mềm xung quanh răng, nguyên nhândo vi khuẩn trong mảng bám răng gây ra. Tổn thương khu trú ở lợi, không ảnhhưởng tới xương ổ răng và xương răng.

II.NGUYÊN NHÂN

Các bệnh lợi được phân chia làmhai nhóm là các bệnh lợi do mảng bám răng và các tổn thương lợi không do mảngbám răng. Trong bài này chúng tôi đề cập đến bệnh viêm lợi chỉ do mảng bám răngvới hai nhóm nguyên nhân:

- Viêm lợi chỉ do mảng bámrăng, không có các yếu tố tại chỗ khác phối hợp.

- Viêm lợi do mảng bám răng vớicác yếu tố tại chỗ phối hợp làm tăng sự tích tụ mảng bám răng, đó là:

+ Hình thể răng bất thường, cónhú men răng gần chân răng.

+ Đường nứt xi măng: Có nhữngđường như bị nứt chạy ngay dưới đường ranh giới men xi măng.

+ Chất hàn thừa, cầu, chụp răngsai quy cách.

+ Tiêu chân răng vùng cổ răngdo sang chấn hoặc tổn thương tủy.

III. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa trên các triệuchứng lâm sàng.

a. Toàn thân: Không có biểuhiện gì đặc biệt.

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng: Có thể có hạchdưới hàm.

- Trong miệng: Sau trên 2 tuầntiến triển có các tổn thương ở lợi với những đặc điểm lâm sàng:

+ Có mảng bám răng ở răng giápbờ viền lợi, có thể thấy bằng mắt thường hay chất nhuộm màu mảng bám răng.

+ Thay đổi hình thể của lợi: Bờlợi, nhú lợi sưng, phù nề, phì đại tạo nên túi lợi giả.

+ Thay đổi màu sắc của lợi: Lợibình thường màu hồng nhạt chuyển sang màu đỏ nhạt hoặc đỏ sẫm.

+ Độ săn chắc giảm: Bình thườnglợi săn chắc, ôm sát cổ răng nhưng khi bị viêm thì giảm độ săn chắc và tính đànhồi.

+ Chảy máu: Tự nhiên hay khikhám.

+ Tăng tiết dịch túi lợi.

+ Phục hồi lợi sau khi làm sạchmảng bám răng.

+ Hình ảnh mô học là tổn thươngviêm.

+ Không có mất bám dính quanhrăng.

+ Không có túi lợi bệnh lý.

+ Biểu hiện viêm có thể ở mộtrăng, một nhóm răng hoặc toàn bộ hai hàm.

+ Trường hợp viêm lợi do mảngbám răng với các yếu tố tại chỗ phối hợp làm tăng sự tích tụ mảng bám răng cóthể thấy các lợi viêm khu trú ở các răng có hình thể răng bất thường, có nhúmen răng gần chân răng, đường nứt xi măng, chất hàn thừa, cầu, chụp răng saiquy cách hoặc tiêu chân răng vùng cổ răng do sang chấn hoặc tổn thương tủy.

c. Các biểu hiện cận lâm sàng

X quang: Không có hình ảnh tiêuxương ổ răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêmquanh răng tiến triển chậm.

Triệu chứng	Viêm lợi do mảng bám răng	Viêm quanh răng tiến triển chậm
Có mảng bám răng Thay đổi màu sắc lợi Thay đổi hình thể lợi Chảy máu lợi Tăng tiết dịch lợi Mất bám dính quanh răng Túi lợi bệnh lý Tiêu xương ổ răng	+ + + + + - - -	+ + + + + + + +

IV. ĐIỀU TRỊ

Điều trị bao gồm các bước sau:

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng,đây là yếu tố rất quan trọng nhằm loại trừ mảng bám răng là nguyên nhân gâybệnh.

- Làm sạch các chất bám trên bềmặt răng như cao răng, mảng bám và các chất mầu.

- Dùng nước súc miệng có tácdụng kìm khuẩn hoặc sát khuẩn cho những người không thể làm sạch mảng bám răngbằng các biện pháp cơ học như bị tật, đang phẫu thuật vùng miệng, hàm mặt, mangkhí cụ nắn chỉnh răng.

- Loại bỏ các yếu tố tại chỗphối hợp làm tăng sự tích tụ mảng bám răng: sửa lại chỗ hàn, cầu chụp sai quycách, hàn răng sâu..

- Phẫu thuật cắt, tạo hình lợivới những trường hợp lợi phì đại, xơ hóa.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu điều trị kịp thời mô lợi cóthể phục hồi bình thường, tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

Nếu không được điều trị, viêmlợi có thể có các biến chứng sau:

- Áp xe lợi.

- Viêm quanh răng khu trú hoặclan tỏa.

VI. PHÒNG BỆNH

Để phòng bệnh viêm lợi do mảngbám răng cần thực hiện các biện pháp dưới đây:

- Vệ sinh răng miệng đúngphương pháp: Chải răng sau khi ăn, dùng các biện pháp cơ học khác để làm sạchbề mặt răng, nhất là vùng khe giữa hai răng như chỉ tơ nha khoa, tăm nước.

- Duy trì chế độ dinh dưỡng đầyđủ, hợp lý để tăng sức đề kháng.

- Khám răng định kỳ: Nên 6tháng khám kiểm tra định kỳ để phát hiện sớm các bệnh răng miệng và loại trừcao răng, mảng bám răng.

7. VIÊM QUANHRĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh răng tiến triển chậmlà hậu quả của sự lan rộng quá trình viêm khởi đầu ở lợi tới tổ chức quanhrăng, gây phá hủy xương ổ răng, dây chằng quanh răng và xương răng.

Viêm quanh răng tiến triển chậmthường tiến triển nhiều năm, kéo dài nên còn được gọi là viêm quanh răng ởngười lớn hoặc viêm quanh răng do viêm mạn tính.

II. NGUYÊN NHÂN

- Viêm quanh răng tiến triểnchậm là bệnh đa yếu tố. Đó là kết quả của sự tương tác nhiều yếu tố phức tạpgiữa vật chủ và các tác nhân nhiễm trùng. Sự tiến triển viêm quanh răng là domất thăng bằng giữa một bên là sự thâm nhập của các vi khuẩn vào hệ thống bámdính và một bên là khả năng bảo vệ của cơ thể vật chủ.

- Viêm quanh răng tiến triểnchậm liên quan với sự tích tụ của mảng bám vi khuẩn hay liên quan chặt chẽ vớitình trạng vệ sinh răng miệng.

- Mặc dù khả năng miễn dịch củacơ thể có thể thay đổi nhưng viêm quanh răng tiến triển chậm hầu như không liênquan với các thiếu hụt miễn dịch và tình trạng toàn thân bất thường.

- Một số bệnh toàn thân như đáitháo đường, các thay đổi về nội tiết hoặc các thiếu hụt miễn dịch có thể làmbiến đổi đáp ứng của vật chủ đối với mảng bám răng đang tồn tại, làm tăng thêmtiến triển viêm quanh răng và làm tăng mức độ và phạm vi phá hủy mô.

- Về mặt vi khuẩn, nhìn chungthì mảng bám dính ở vùng dưới lợi thường có các loài Actinomyces vàkhuẩn lạc chứa các vi khuẩn hình sợi gram dương và gram âm. Mảng bám không dínhở dưới lợi thì có các xoắn khuẩn và các trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế.

III. CHUẨN ĐOÁN

1. Chuẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

Trên lâm sàng co các thay đổiviêm mạn tính ở lợi và sự có mặt của các túi quanh răng.

- Viêm lợi: là biểu hiện đặctrưng của viêm quanh răng tiến triển chậm. Viêm lợi là do tích tụ mảng bámrăng. Viêm lợi với các biểu hiện là lợi thường sưng nề nhẹ đến trung bình và cóbiểu hiện biến đổi mầu sắc từ hồng nhạt sang màu đỏ, lợi dính mất cấu trúc dacam. Có thay đổi hình thể bề mặt lợi như các bờ lợi không còn sắc hoặc tròn vànhú lợi dẹt xuống hoặc lõm, mất vùng lõm ở lợi ở phía trước hai răng liền kề.Trong một số trường hợp, do hậu quả viêm mức độ nhẹ kéo dài, làm cho lợi bờ xơdày.

- Chảy máu lợi: có thể có chảymáu tự nhiên hoặc dễ chảy máu khi bị kích thích hay chảy máu khi thăm khám

- Dịch rỉ viêm: có thể có dịchrỉ viêm hoặc mủ ở túi lợi. Nếu trường hợp túi quanh răng bị bít kín lại thì mủkhông thể dẫn lưu ra được và có thể hình thành áp xe quanh răng. Khi có áp xequanh răng thì sẽ gây ra đau cho bệnh nhân.

- Mất bám dính quanh răng vàtiêu xương ổ răng, hình thành túi lợi bệnh lý hay túi quanh răng với chiều sâucủa túi lợi có thể thay đổi khác nhau.

- Lung lay răng: do có tiêuxương ổ răng nên làm cho các răng bị lung lay. Nếu mất nhiều xương và tiếntriển kéo dài, có thể còn gây ra di lệch răng.

- Đau: Viêm quanh răng tiếntriển chậm thường không gây đau. Đôi khi các chân răng đã bộc lộ nhạy cảm vớinóng lạnh. Nhưng có thể có đau âm ỉ khu trú, và có khi lan đến hàm, hoặc có thểthấy lợi nhạy cảm hoặc ngứa. Trường hợp đau cấp do đã tạo thành áp xe quanhrăng hoặc có sâu ở các chân răng gây viêm tủy răng.

- Tính chất khu trú: Bệnh viêmquanh răng tiến triển chậm thường có ở toàn bộ hai hàm mặc dù có một vài vùngcó thể nặng hơn so với các vùng khác. Các vùng nặng hơn thường liên quan với việc kiểm soát mảng bám kém hơn như vùng chẽchân răng hoặc các răng mọc sai vị trí.

b. Cận lâm sàng

Trên phim X quang có các biểuhiện là:

- Có tiêu xương ổ răng.

- Có thể có di lệch răng.

- Có thể thấy tổn thương mấtxương ở vùng chẽ giữa các chân răng của các răng nhiều chân.

- Nếu có phối hợp với sang chấnkhớp cắn thì có biểu hiện mất xương có góc và vùng dây chằng quanh răng rộng.

2. Chẩn đoán phân biệt: Viêmquanh răng tiến triển chậm phân biệt với viêm quanh răng tiến triển nhanh bắtđầu ở người lớn.

- Dựa vào bệnh sử và đáp ứngvới điều trị.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phải điều trị loại bỏ đau,nếu có đau.

- Phải trừ được viêm lợi vàchảy máu lợi.

- Loại bỏ hoặc giảm túi quanhrăng.

- Loại bỏ nhiễm khuẩn và làmngừng hình thành mủ.

- Ngăn chặn sự phá hủy mô mềm và xương.

- Làm giảm lung lay răng bấtthường.

- Loại trừ khớp cắn sang chấnvà thiết lập khớp cắn tối ưu.

- Phục hồi lại các tổ chức đãbị phá hủy.

- Tạo lại đường viền lợi sinhlý để bảo vệ mô quanh răng.

- Ngăn ngừa tái phát bệnh.

- Giảm mất răng.

2. Phác đồ điều trị

- Bước 1: Pha điều trị mở đầu

+ Trong giai đoạn điều trị này,ưu tiên điều trị các cấp cứu về răng miệng như viêm tủy răng cấp, viêm quanhcuống răng cấp, viêm quanh thân răng cấp, áp xe lợi, áp xe quanh răng cấp.

+ Nhổ các răng không còn hyvọng chữa được và có giải pháp thay thế tạm thời nếu cần hoặc có thể thì hoãntới một thời gian thuận lợi hơn.

- Bước 2: Điều trị pha 1 (Phabệnh căn)

+ Kiểm soát mảng bám răng.

+ Kiểm soát chế độ ăn uống,nhất là ở những bệnh nhân có sâu răng lan.

+ Lấy cao răng và làm nhẵn chânrăng.

+ Sửa chữa các yếu tố kíchthích là các chỗ hàn hoặc các cầu chụp răng hoặc hàm giả sai quy cách.

+ Hàn sâu răng, nhất là sâu ởmặt bên và sâu cổ răng.

+ Điều trị chống vi khuẩn: Bằngcác biện pháp tại chỗ hoặc toàn thân, hoặc kết hợp cả hai.

+ Điều trị khớp cắn, loại bỏkhớp cắn sai.

+ Đặt nẹp hay máng tạm thời đểcố định răng trong trường hợp các răng lung lay.

- Bước 3: Đánh giá đáp ứng vớiđiều trị pha 1

Hẹn bệnh nhân đến khám lại vàđánh giá kết quả sau điều trị các yếu tố bệnh căn. Cần kiểm tra lại các tìnhtrạng dưới đây:

+ Chiều sâu túi lợi và tìnhtrạng viêm lợi.

+ Tình trạng mảng bám răng vàcao răng.

+ Sâu răng.

- Bước 4: Điều trị pha 2 (Phaphẫu thuật)

Ở lần điều trị này thực hiệncác biện pháp điều trị phẫu thuật, có thể bao gồm các loại phẫu thuật dưới đây:

+ Phẫu thuật quanh răng, có thểlà nạo lợi, phẫu thuật cắt lợi, phẫu thuật vạt, hoặc các loại phẫu thuật khác.

+ Đặt Implant.

- Bước 5: Điều trị pha 3 (Phaphục hồi)

+ Làm các phục hồi cuối cùng.

+ Làm hàm giả cố định hoặc tháolắp.

- Bước 6: Đánh giá đáp ứng vớicác thủ thuật phục hồi.

Khám tình trạng quanh răng, ghinhận các biểu hiện về đáp ứng quanh răng với các thủ thuật phục hồi, bao gồm:

+ Tình trạng lợi.

+ Tình trạng túi quanh răng vàmức bám dính quanh răng.

+ Tình trạng xương ổ răng.

+ Tình trạng lung lay răng.

- Bước 7: Điều trị pha 4 (Phaduy trì)

+ Gọi bệnh nhân đến khám lạitheo định kỳ và kiểm tra về.

+ Mảng bám răng và cao răng.

+ Tình trạng lợi: tình trạngtúi lợi và viêm lợi.

+ Tình trạng khớp cắn.

+ Mức độ lung lay răng.

+ Các thay đổi bệnh lý khác.

+ Chú ý hướng dẫn bệnh nhân vềcác biện pháp kiểm soát mảng bám răng.

+ Điều trị ngay khi có các biểuhiện tái phát viêm quanh răng và loại bỏ các yếu tố bệnh nguyên mới xuất hiện.

3. Các biện pháp điều trị tạichỗ

a. Loại trừ các kích thích tạichỗ

- Lấy sạch cao răng và làm nhẵnchân răng

- Kiểm soát mảng bám răng

+ Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

+ Chải răng.

+ Thực hiện các biện pháp làmsạch kẽ răng: Dùng chỉ tơ nha khoa, bàn chải kẽ răng, tăm đúng cách.

+ Phun nước để loại bỏ cặn thứcăn.

+ Kiểm soát mảng bám răng bằngphương pháp hóa học như dùng nước xúcmiệng Chlohexidine.

b. Loại trừ các yếu tố tại chỗkhác

- Hàn các răng sâu, nhất là cácrăng sâu ở mặt bên.

- Sửa lại các cầu chụp răng saiquy cách gây tích tụ mảng bám hoặc gây sang chấn.

- Sửa lại các hàm giả sai quycách.

- Nhổ các chân răng, các rănglung lay quá mức, các răng có biểu hiện nhiễm trùng mà không cứu được.

- Sửa lại các chỗ hình thể răngdễ gây sang chấn khi ăn nhai.

- Xử trí các răng lệch lạc bằngcách nắn chỉnh răng hoặc nhổ bỏ.

- Liên kết các răng lung lay.

- Phẫu thuật cắt phanh môi,phanh má bám thấp.

c. Chống viêm

Các biện pháp bảo tồn: dùngthuốc bôi tại chỗ. Các thuốc bôi tại chỗ có tác dụng giảm đau, kích thích táitạo mô, sát khuẩn và chống viêm.

d. Phẫu thuật: trong một sốtrường hợp có thể phải phẫu thuật để loại bỏ túi quanh răng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tốc độ tiến triển chậm vì vậycác biểu hiện lâm sàng trở nên rõ rệt ở tuổi từ 35 trở lên. Tốc độ tiến triểncó thể khá khác nhau.

- Ở các vị trí khác nhau trongmiệng thì mức độ tiến triển của bệnh không ngang nhau. Có chỗ duy trì tĩnhtrong một thời gian dài. Trái lại, có khu vực lại tiến triển nhanh hơn. Các tổnthương tiến triển nhanh hơn nảy sinh thường xuyên hay gặp ở vùng kẽ răng vàthường liên quanh với vùng tích tụ mảng bám răng nhiều hơn và khó kiểm soátmảng bám răng như các vùng chẽ chân răng, các bờ phục hồi nhô ra, các vị trírăng sai tư thế, hoặc các vùng kẹt thức ăn.

- Ở các vị trí không kiểm soátđược mảng bám răng, bệnh có thể tiếp tục tiến triển và dẫn tới mất răng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Kiểm soát mảng bám răng:

+ Các biện pháp cơ học: Chảirăng đúng cách, làm sạch kẽ răng bằng chỉ nha khoa, bàn chải kẽ..., làm sạchbằng phương tiện phun tưới.

+ Phương pháp hóa học: dùngnước súc miệng kháng khuẩn hàng ngày.

- Chế độ ăn uống cân bằng, sửdụng các thức ăn có lợi cho lợi.

- Khám răng định kỳ để pháthiện và điều trị kịp thời những tổn thương sớm vùng quanh răng.

8. VIÊM LỢILOÉT HOẠI TỬ CẤP TÍNH

(Acute NecrotizingUlcerative Gingivitis)

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm lợi loét hoại tử cấp là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính ở lợi với cáctổn thương đặc trưng là sự loét và hoại tử ở mô lợi.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây viêm lợi loéthoại tử cấp tính là do sự bùng phát củacác loại vi khuẩn gây bệnh trong miệng (VD: cầu khuẩn và xoắn khuẩn Fusobacterium,Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis), sự bùng phát này hay gặpở những người có nguy cơ cao… ...

III. CHÂN ĐOáN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Các triệu chứng lâm sàng

a. Toàn thân

- Sốt.

- Người mệt mỏi.

- Biếng ăn.

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng: có thể có hạchdưới hàm.

- Trong miệng:

+ Tổn thương loét và hoại tử ởvùng viền lợi và nhú lợi: tổn thương loét hoại tử tiến triển nhanh bắt đầu ởnhú lợi và lan sang viền lợi, tạo vết lõm ở trung tâm, tổn thương hoại tửthường có hình đáy chén. Tổn thương có giới hạn rõ ràng và thường không lan tớilợi dính.

+ Giả mạc: trên vùng tổn thươnghoại tử phủ một lớp màng màu trắng, được cấu tạo bởi bạch cầu, mô hoại tử,fibrin. Khi lớp giả mạc được lấy đi sẽ làm tổn thương chảy máu.

+ Đường viền ban đỏ: nằm giữavùng hoại tử và mô lợi còn tương đối lành.

+ Chảy máu tự nhiên hoặc khi vachạm.

+ Đau nhức vừa phải khi bệnhtiến triển nặng thì đau nhiều hơn, đau tăng khi ăn nhai, kèm theo tăng tiếtnước bọt.

+ Miệng rất hôi.

1.2. Các triệu chứng cận lâmsàng

- Xét nghiệm máu: Bạch cầutăng, máu lắng tăng…

- Cấy vi khuẩn: ….

- X quang: Không có tổn thươngxương ổ răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm lợi loét hợi tử cấp cầnphân biệt với viêm lợi miệng Herpes cấp.

Viêm lợi loét hoại tử cấp tinh	Viêm lợi miệng Herpes cấp
Nguyên nhân	Chưa rõ.	Do virut Herpes.
Đặc điểm	Gây hoại tử lợi.	Gây hồng ban, mụn nước.
Hình thái	Tổn thương lõm hình chén nước.	Tổn thương dạng mụn, có màng giả.
Vị trí	Thường ở nhú và viền lợi.	Thấy ở lợi, niêm mạc miệng , môi.
Tuổi	Ít gặp ở trẻ em.	Thường gặp ở trẻ em.
Tiến triển	Thời gian tiến triển không xác định.	Sau 7 đến 10 ngày tự khỏi.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Lần 1: Điềutrị phải được giới hạn ở các vùng liên quan tới tình trạng cấp tính.

- Cách ly và làmkhô tổn thương bằng gòn bông.

- Giảm đau tạichỗ.

- Lấy giả mạc vàcác cặn không dính ở bề mặt tổn thương.

- Làm sạch vùngtổn thương bằng nước ấm.

- Có thể lấy caorăng trên lợi nông bằng máy siêu âm.

- Cho bệnh nhânxúc miệng bằng hỗn dịch nước oxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốcnước ấm với Ôxy già 3% theo tỷ lệ 1:1.

- Cho bệnh nhânxúc miệng Chlohexidine 0,12% , mỗi ngày 2 lần.

- Trường hợp viêmlợi loét hoại tử trung bình, nặng, có hạch và các triệu chứng toàn thân thìdùng kháng sinh phối hợp.

- Lưu ý:

- Không được lấycao răng dưới lợi hoặc nạo túi lợi vì có thể gây nhiễm khuẩn máu.

- Các thủ thuậtnhổ răng hoặc phẫu thuật quanh răng phải trì hoãn sau khi hết triệu chứng 4tuần.

- Hướng dẫn bệnhnhân:

+ Xúc miệng bằnghỗn dịch nước Ôxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốc nước ấm với Ôxygià 3% theo tỷ lệ 1:1.

+ Xúc miệngChlohexidine 0,12%, mỗi ngày 2 lần.

+ Không hútthuốc, không uống rượu, không ăn đồ gia vị.

+ Hạn chế chảirăng.

+ Tránh gắng sứcquá mức.

2. Lần 2: Thườngsau 1-2 ngày. Việc điều trị lần này tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và tìnhtrạng tổn thương.

- Có thể lấy caorăng nhẹ nhàng bằng máy siêu âm. Tránh làm sang chấn các tổn thương đang hồiphục.

- Hướng dẫn bệnhnhân như lần 1.

3. Lần 3: Sau lần2 từ 1 đến 2 ngày.

- Lấy cao răng vàlàm nhẵn chân răng.

- Hướng dẫn bệnhnhân:

+ Ngừng xúc miệngnước Ôxy già.

+ Duy trì xúcmiệng Chlohexidine 0,12% thêm 2 đến 3 tuần.

+ Thực hiện cácbiện pháp kiểm soát mảng bám răng.

V. TIÊN LƯỢNGVÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu được điềutrị đúng phác đồ thì tình trạng bệnh mô lợi phục hồi tốt.

- Khi tiến triểnđến giai đoạn nặng mô lợi bị hoại tử tạo cơ hội phá hủy các cấu trúc quanh răngkhác.

VI. PHÒNG BỆNH

- Duy trì chế độdinh dưỡng đầy đủ, hợp lý.

- Vệ sinh răngmiệng đúng phương pháp.

- Khám răng địnhkỳ.

9. BỆNH SÂU RĂNG

(Tooth Decay/ Dental caries)

I. ĐỊNH NGHĨA

Sâu răng là tình trạng tổnthương mất mô cứng của răng do quá trình hủy khoánggây ra bởi vi khuẩn ở mảng bám răng.

II. NGUYÊN NHÂN

Do các men của vi khuẩn ở mảngbám răng tác động lên các thức ăn có nguồn gốc Gluxit còn dính lại ở bề mặtrăng, chuyển hóa thành axit. Khi môi trường axit có pH < 5,5="" thì="" gây="" ra="" tổnthương="" hủy="">hoáng làm mất mô cứng củarăng và gây ra sâu răng.

- Chủng vi khuẩn có khả nănggây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm là Streptococus mutans.Một số chủng vi khuẩn khác như Actinomyces, Lactobacillus... cũng đượcxác định có khả năng gây ra sâu răng.

- Một số yếu tố nguy cơ làmtăng khả năng sâu răng:

+ Men răng

Men răng thiểu sản hay men răngkém khoáng hóa dễ bị hủy khoánghơn và ảnh hưởng đến tiến triển của tổn thương sâu răng.

+ Hình thể răng

Các răng có hố rãnh sâu có nguycơ sâu răng cao do sự tập trung của mảng bám răng và khó làm sạch mảng bámrăng. Có một tỷ lệ cao các trường hợp sâu răng được bắt đầu từ hố rãnh tự nhiêncủa các răng.

+ Vị trí răng

Răng lệch lạc làm tăng khả nănglưu giữ mảng bám vì thế dễ bị sâu răng hơn.

+ Nước bọt

Dòng chảy và tốc độ chảy củanước bọt là yếu tố làm sạch tự nhiên để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn còn sótlại. Tạo một lớp màng mỏng trên bề mặt của răng từ nước bọt có vai trò như mộthàng rào bảo vệ men răng khỏi pH nguy cơ. Ngoài ra nước bọt còn có vai trò đệmlàm giảm độ toan của môi trường quanh răng và có tác dụng đề kháng với sâurăng. Nước bọt còn là nguồn cung cấp các chất khoáng,hỗ trợ quá trình tái khoáng để có thểphục hồi các tổn thương sâu răng sớm.

+ Chế độ ăn nhiều đường, thóiquen ăn uống trước khi đi ngủ hay bú bình kéo dài đều làm tăng nguy cơ sâu răng.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Chẩn đoán các tổn thươngsâu răng sớm

Dựa vào các triệu chứng lâmsàng.

- Các dấu hiệu lâm sàng:

+ Vùng tổn thương sâu răng sớmxuất hiện các vết trắng khi thổi khô bề mặt.

+ Thay đổi mầu sắc vùng tổnthương khi chiếu đền sợi quang học. Vùng tổn thương là một vùng tối trên nềnánh sáng trắng của men răng bình thường.

+ Có biểu hiện thay đổi chỉ sốhủy khoángkhi sử dụng đèn Laser huỳnh quang. Vùng tổn thương biểu hiện mức độ mất khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 khi đobằng thiết bị Laser huỳnh quang.

- X quang: Không có dấu hiệuđặc trưng trên X quang.

1.2. Chẩn đoán sâu răng giaiđoạn hình thành lỗ sâu

Dựa vào các triệu chứng lâmsàng và/ hoặc X quang:

a. Triệu chứng cơ năng

Ê buốt ngà: ê buốt khi có cácchất kích thích tác động vào vùng tổn thương như nóng, lạnh, chua, ngọt. Khihết kích thích thì hết ê buốt.

b. Triệu chứng thực thể

- Tổn thương mất mô cứng củarăng

+ Vị trí: có thể gặp ở tất cảcác mặt của răng.

+ Độ sâu: < 4mm,="" chưa="" tổnthương="" đến="">ủy răng.

+ Đáy: có thể nhẵn bóng haynhiều ngà mủn tủy vào giai đoạn tiếntriển.

+ Mầu sắc: thường sẫm màu, cómàu nâu hoặc đen.

+ Kích thước: thường trong giớihạn một răng nhưng đôi khi lan sang răng bên cạnh với những lỗ sâu mặt bên.

- Trường hợp tổn thương mất môcứng rất nhỏ, không biểu hiện rõ thành lỗ sâu thì khi dùng thám châm thăm khámcó thể tìm thấy tổn thương với dấu hiệu mắc thám châm.

- Nghiệm pháp thử tủy

+ Thổi bằng hơi: bệnh nhân thấyê buốt và hết ê buốt khi ngừng thổi.

+ Thử lạnh: bệnh nhân thấy êbuốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

+ Thử nóng: bệnh nhân thấy êbuốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

c. X quang: Có hình ảnh thấuquang vùng tổn thương sâu răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương sâu răng sớmchẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc răng không do sâu răng dựa vào cáctriệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Sâu răng sữa giai đoạn sớm	Thay đổi màu sắc răng không do sâu
Màu sắc	Màu trắng đục, nâu vàng trên men răng.	Màu trắng đục, nâu vàng trên men, ngà răng.
Vị trí	- Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng hàm sữa. - Mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng cửa và răng nanh sữa.	Toàn bộ mặt răng, có thể ở một răng do bị chấn thương gây chết tủy, hoặc trên nhiều răng do thiểu sản men răng sữa, có tính chất đối xứng.
Ê buốt ngà	Không ê buốt ngà khi có kích thích.	Không ê buốt ngà khi có kích thích.

Các tổn thươngsâu răng đã hình thành lỗ sâu chẩn đoán phân biệt với viêm tủy răng, tủyhoại tử dựa vào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Sâu răng	Viêm tủy răng	Tủy hoại tử
Đau, ê buốt tự nhiên	Không có đau tự nhiên.	Đau tự nhiên từng cơn, đau nhiều về đêm.	Không có đau tự nhiên.
Đau, ê buốt khi ăn các chất kích thích như nóng, lạnh, chua, ngọt…	Ê buốt ngà khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích thì hết ê buốt.	Đau tăng lên. Khi hết các chất kích thích, đau vẫn tiếp tục kéo dài thêm.	Không đau, không ê buốt khi có kích thích.
Tổn thương mô cứng răng	Có lỗ sâu.	Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm sạch có thể thấy ánh hồng hoặc tủy hở.	Có lỗ sâu, có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà.
Gõ dọc	Không đau.	Đau nhẹ.	Đau nhẹ.
Gõ ngang	Không đau.	Đau nhiều.	Không đau.
Thử tủy	Có đau, sớm hết đau khi hết kích thích.	Đau nhiều và còn kéo dài thêm khi ngừng kích thích.	Không đau.
X quang	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Đối với cáctrường hợp tổn thương sâu răng sớm thì cung cấp các yếu tố nhằm tăng cường quátrình tái khoáng, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi các tổn thương.

- Đối với cáctrường hợp đã tạo thành lỗ sâu thì phải lấy bỏ toàn bộ mô nhiễm khuẩn, bảo vệ tủy và hàn kín phục hồi mô cứng bằng các loại vậtliệu thích hợp.

2. Điều trị

a. Tổn thương sâurăng sớm

- Tái khoáng hóa

+ Liệu phápFlour: dùng Fluor có độ tập trung cao ở dạng gel, dung dịch hoặc véc ni áp lênbề mặt vùng tổn thương để tái khoáng.

+ Hướng dẫn bệnhnhân chải răng với kem răng có Fluor.

b. Tổn thương đãhình thành lỗ sâu

- Hàn kín lỗ sâuphục hồi mô cứng

+ Lấy ngà mủn.

+ Sửa soạn thànhlỗ sâu.

+ Sửa soạn đáy lỗsâu.

+ Làm sạch lỗ sâu.

+ Hàn lót che phủbảo vệ tủy.

+ Hàn kín phụchồi mô cứng: chọn vật liệu và mầu sắc vật liệu.

+ Hoàn thiện.

- Hướng dẫn kiểmsoát mảng bám răng đề phòng sâu tái phát ở vùng ranh giới.

- Hẹn kiểm trađịnh kỳ.

V. BIẾN CHỨNG

- Viêm tủy răng.

- Viêm quangcuống răng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Áp dụng cácbiện pháp cơ học kiểm soát mảng bám răng như chải răng với kem Fluor và chỉ tơnha khoa.

- Trám bít hốrãnh ở các răng vĩnh viễn có nguy cơ sâu răng như các hố rãnh tự nhiên sâu khókiểm soát mảng bám.

- Đối với cáctrường hợp có nguy cơ sâu răng cao thì áp dụng các chế phẩm có độ tập trungFluor cao do thầy thuốc thực hiện.

- Hướng dẫn chếđộ ăn uống có tác dụng dự phòng sâu răng.

- Khám và kiểmtra răng miệng định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.

10. TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG CỦA RĂNG KHÔNG DO SÂU

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương môcứng của răng bao gồm tổn thương men răng hoặc tổn thương cả men và ngà rănghoặc tổn thương xương răng mà không phải do sâu răng và thường do nhiều nguyênnhân khác nhau. Nếu không điều trị kịp thời thì các tổn thương này có thể dẫntới viêm tủy răng.

II. NGUYÊNNHÂN

- Mòn răng

- Mòn răng -răng: Có thể là sinh lý hay bệnh lý, tác nhân nội tại thường là trụ men của cácrăng đối diện, do khớp cắn bất thường hoặc nghiến răng.

- Mài mòn: Là tácđộng của lực ma sát từ các tác nhân ngoại lai, có thể do chải răng quá mạnh,cắn các vật cứng, hoặc thứ phát sau mài mòn hóa học.

- Mòn hóa học: Docác hóa chất như trong hội chứng trào ngược dạ dày, làm ắc quy, tiếp xúc vớikhí ga, axit....

- Tiêu cổ răng:Do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.

- Tổn thương dorối loạn quá trình phát triển răng

- Tại chỗ.

- Nhiễm khuẩn,sang chấn làm rối loạn chức năng nguyên bào tạo men có thể từ răng sữa.

- Điều trị tia xạ

- Do môi trường

+ Trước sinh: Mẹmắc giang mai, Rubella hoặc nhiễm Fluor từ mẹ.

+ Khi sinh: Do tan máu bẩmsinh, thiếu Canxi, trẻ sinh non.

+ Sau sinh: Thường gặp trongnhiễm khuẩn trầm trọng, nhiễm Fluor, thiếu dinh dưỡng...

- Do di truyền

+ Tạo men không hoàn chỉnh bẩmsinh (bệnh chỉ xảy ra ở răng).

+ Tổn thương phối hợp với cácbệnh toàn thân: Hội chứng loạn sản ngoại bì, hội chứng Down.

- Nứt vỡ răng: Thường gặp dochấn thương.

- Tiêu chân răng

+ Ngoại tiêu: Thường gặp do cáckích thích trong thời gian ngắn như chấn thương, di chuyển răng trong chỉnhnha, các phẫu thuật vùng quanh răng hoặc điều trị vùng quanh răng.

+ Nội tiêu: Có thể do chấnthương, nhiệt, viêm tủy mạn tính...

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a. Mòn răng: mòn từ rìa cắnrăng cửa trước sau đó mòn đến múi chịu các răng hàm

- Tốc độ của ngà nhanh hơn tốcđộ mòn men nên tổn thương có dạng hình lõm đáy chén

- Các tổn thương của hai răngđối đầu thường khớp khít vào nhau.

- Mức độ mòn nhiều gây nhạy cảmrăng

- Tổn thương mòn hóa học nằm ởcác răng gần nhau nơi có axit phá hủy, làm bề mặt men trở nên trong suốt.

- Tiêu cổ răng là tổn thươnglõm hình chêm ở cổ răng tại đường ranh giới xi măng- ngà.

b. Tổn thương do rối loạn pháttriển răng

- Men răng mỏng như thủy tinh,để lộ màu ngà răng (thiểu sản men).

- Men răng mềm, tính chất nhưphấn, nhanh chóng bị mòn để lộ ngà trên bề mặt (men răng kém khoáng hóa hoặc chưa trưởng thành).

- Răng có màu từ xám xanh đếnnâu hổ phách (thiểu sản ngà, tạo ngà không hoàn chỉnh..).

- Nhiễm màu răng: răng có màunâu đỏ do nhiễm porphyrin, màu từ vàng, nâu xám sậm hoặc xanh lơ, đỏ tía tùy mứcđộ nhiễm tetracycline…

- Nứt vỡ răng: khám răng có thểthấy đường rạn răng, đường nứt răng hoặc vỡ thân răng ...

- Tiêu chân răng: tiêu nhẹkhông có triệu chứng, nếu tiêu nhiều gây đau, thăm khám thấy xuất hiện u hạt.

2. Cận lâm sàng

- Tổn thương do rối loạn pháttriển răng: Men răng có độ cản quang gần giống với ngà răng (men răng kém khoáng hóa..), thân răng hình cầu, chân rănghẹp, ngắn, tủy chân răng thường tắc (tạo ngà không hoàn chỉnh…).

- Tiêu chân răng: hình ảnh thấuquang hai bên chân răng (ngoại tiêu) hoặc trong ống tủy có hình cầu (nội tiêu).

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Điều trị theo nguyên nhân vàphục hồi tổ chức bị mất.

2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

Loại bỏ nguyên nhân gây tổnthương sau đó chọn lựa phương pháp phục hồi thích hợp.

3. Điều trị cụ thể

- Mòn răng:

+ Sử dụng máng chống nghiến chobệnh nhân nghiến răng, điều chỉnh các điểm cản trở cắn và các điểm chạm sớm.

+ Thay đổi thói quen xấu trongchải răng.

+ Thay đổi chế độ ăn, loại bỏthức ăn, đồ uống có axit.

+ Tiến hành phục hồi tổ chứcrăng đã mất bằng phương pháp phù hợp như hàn răng, làm chụp bọc, Inlay, Onlay…

- Tổn thương do rối loạn pháttriển răng:

+ Dự phòng các biến chứng nhưmòn răng, vỡ răng, hở tủy và đảm bảo tính thẩm mỹ bằng phương pháp phù hợp nhưhàn Composite, phục hình bằng chụp, Veneer, Inlay, Onlay.

+ Điều trị biến chứng hở tủynếu có.

+ Có thể tiến hành tẩy trắngrăng khi răng bị nhiễm màu.

+ Nứt vỡ răng: phục hồi thânrăng và điều trị tủy nếu hở tủy.

+ Tiêu chân răng: loại bỏ uhạt, điều trị tủy, hàn phục hồi …

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Mòn nhiều gây hở tủy và viêmtủy.

VI. PHÒNG BỆNH

- Thay đổi thói quen xấu gâymòn răng.

- Phục hồi thân răng để dựphòng bệnh tiến triển nặng thêm.

11. VIÊM TỦYRĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tủy là tình trạng tổn thương nhiễm trùng mô tủy răng, làm tăng áp lực nội tủy, chèn ép vào các tận cùng thần kinh gây ratriệu chứng đau và tổn thương mô tủy.

II. NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn: thường xâm nhập vàotủy qua lỗ sâu. Phản ứng viêm thường xuất hiện khi các vi khuẩn gây sâu răngxâm nhập vào tủy qua ống ngà.Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào mô tủy qua ốngngà nếu có hiện tượng mòn răng - răng, nứt, rạn vỡ….

- Nhân tố hóa học: các chất hóa học có thể tác động trực tiếp tới vùng hởtủy hoặc có thể khuếch tán qua ngà răng đã thay đổi tính thấm sau hàn.

- Kích thích vật lý: áp lực,tốc độ, kích thước mũi khoan cũng như nhiệt độ trong quá trình tạo lỗ hàn ảnhhưởng đến mô tủy.

- Chấn thương khí áp: là hiệntượng đau tủy có thể xảy ra khi tăng hoặc giảm áp lực đột ngột.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm tủy có hồi phục

1.1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Viêm tủy có hồi phục có thểkhông biểu hiện triệu chứng.

+ Nếu có thường là các triệuchứng đặc thù: nhạy cảm với các kích thích nóng lạnh, không khí. Chỉ kéo dàivài giây hoặc vài chục giây sau khi loại bỏ kích thích.

+ Kích thích nóng đáp ứng banđầu có thể chậm nhưng cường độ nhạy cảm tăng lên khi nhiệt độ tăng. Đối với cáckích thích lạnh thì thường ngược lại.

- Triệu chứng thực thể

+ Có lỗ sâu.

+ Có tổn thương tổ chức cứng lộngà.

+ Lỗ hở tủy do tai nạn trongđiều trị.

+ Răng không đổi màu.

+ Gõ không đau.

b. Cận lâm sàng

- X quang: có biểu hiện các tổnthương mô cứng, khoảng dây chằng quanh răng bình thường.

- Thử nghiệm tủy: bình thườnghoặc có thể nhạy cảm mức độ nhẹ.

1.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm tủy có hồi phục chẩn đoánphân biệt với sâu ngà sâu và viêm tủy không hồi phục: Dựa vào các dấu hiệu lâmsàng và cận lâm sàng.

2. Viêm tủy không hồi phục

2.1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Đauvới các tính chất dưới đây:

+ Đau tự nhiên, từng cơn.

+ Thời gian cơn đau: Có thể kéodài hàng giờ hoặc đôi khi chỉ ngắn trong vòng vài phút, hoặc rất ngắn làm chotính chất cơn đau gần như liên tục.

+ Tính chất lan truyền: Cơn đauthường lan lên nửa đầu, nửa mặt cùng bên, bệnh nhân thường chỉ khu trú đượcvùng đau chứ không xác định được răng đau.

+ Đau khi có các tác nhân kíchthích tác động và kéo dài sau khi đã hết tác nhân kích thích.

- Triệu chứng thực thể

+ Lỗ sâu trên mô cứng của răng:răng có thể có lỗ sâu giai đoạn tiến triển, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn, có thểcó điểm hở tủy.

+ Vết rạn nứt răng: có thể cósau sang chấn mạnh.

+ Mòn mặt răng: cũng có thể có.

+ Lõm hình chêm ở cổ răng: cóthể có.

+ Hở tủy răng.

+ Gõ ly tâm từng núm răng hoặcthực hiện nghiệm pháp cắn bệnh nhân đau.

+ Đường nứt ngấm màu bông xanhmetylen.

+ Răng có hiện tượng gián đoạndẫn quang qua đường nứt khi chiếu đèn.

+ Có thể không thấy lỗ sâu cóbiểu hiện viêm quanh răng toàn bộ, một răng hay một nhóm răng gây viêm tủyngược dòng.

+ Gõ răng chỉ nhạy cảm khi có viêmlan tỏa tới vùng cuống và dây chằng quanh răng.

+ Thử nghiệm tủy: dương tính,ngưỡng thấp, kéo dài đáp ứng sau thử nghiệm.

b. Cận lâm sàng

- X quang: có thể có lỗ sâu mặtbên, mặt nhai, sâu tái phát dưới chất hàn sát hoặc thông với mô tủy, vùng cuốngcó phản ứng nhẹ, dây chằng hơi giãn rộng. Cũng có thể nhìn thấy hình ảnh nứt vỡrăng liên quan với buồng tủy.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tủy có hồi phục.

- Viêm quanh cuống răng cấp.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Viêm tủy có hồi phục

Chụp tủy bằng Hydroxit canxihoặc MTA. Sau đó hàn kín phía trên bằng Eugenate cứng nhanh, GIC.

- Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mởrộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp lấybỏ mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nướcmuối sinh lý.

+ Làm khô xoang hàn.

- Đặt Hydroxit canxi:

+ Dùng que hàn lấy Hydroxitcanxi hoặc MTA và đặt phủ kín đáy xoang hàn từng lớp từ 1-2mm.

+ Dùng gòn bông nhỏ lèn nhẹ vàlàm phẳng bề mặt Hydroxit canxi.

- Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp nhưComposite, GIC, Amalgam… phục hồi phần còn lại của xoang hàn.

+ Kiểm tra khớp cắn.

+ Hoàn thiện phần phục hồiComposite hoặc Amalgam.

2. Viêm tủy không hồi phục

a. Điều trị tủy lấy tủy toàn bộ với nguyên tắc

- Vô trùng.

- Làm sạch và tạo hình ống tủy.

- Hàn kín hệ thống ống tủy theokhông gian ba chiều.

b. Các bước điều trị tủy

- Bước 1: Vô cảm khi tủy răng sống bằng gây vùng hoặc gây tê tại chỗvới Xylocain 2%.

- Bước 2: Mở tủy, lấy tủybuồng, tủy chân.

+ Dùng mũi khoan kim cương đầutròn mở đường vào buồng tủy.

+ Dùng mũi khoan Endo Z để mởtoàn bộ trần buồng tủy.

+ Lấy tủy buồng và tủy chânbằng châm gai.

- Bước 3: Thăm dò số lượng,kíchthước ống tủy bằng các dụng cụ thích hợp.

- Bước 4: Xác định chiều dàilàm việc của ống tủy.

- Bước 5: Tạo hình và làm sạchhệ thống ống tủy .

+ Tạo hình bằng các phương pháptạo hình như: Stepback, Stepdown và phương pháp lai. Sử dụng các trâm xoay máyvà trâm xoay cầm tay để tạo hình làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Làm sạch hệ thống ống tủybằng các dung dịch: nước muối sinh lý, Ôxy già 3V, Natri hypoclorid 2,5-5 %.

- Bước 6: Chọn, thử côngutta-percha chính.

- Bước 7: Chụp X quang kiểm tra.

- Bước 8: Hàn kín hệ thống ốngtủy bằng các kỹ thuật lèn dọc, lèn ngangvới gutta-percha nóng, nguội.

- Bước 9: Hàn kín buồng tủy vàphục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Biến chứng gần: Viêm quangcuống, u hạt, nang chân răng.

- Biến chứng xa: Viêm xoanghàm, viêm nội tâm mạc.

VI. PHÒNG BỆNH

- Chẩn đoán và điều trị bệnh lýtủy kịp thời.

- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần.

12. VIÊM QUANHCUỐNG RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương viêm của cácthành phần mô quanh cuống răng. Đây là tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm cả các vikhuẩn ái khí và yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, gây raphản ứng viêm của các thành phần của mô quanh cuống răng.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Do nhiễm khuẩn

- Do viêm tủy, tủy hoại tử gâybiến chứng viêm quanh cuống răng

Quá trình viêm tủy do các vikhuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt các chất có độc tính vào mô quanhcuống bao gồm:

+ Nội độc tố và ngoại độc tốcủa vi khuẩn.

+ Các enzyme tiêu protein,phosphatase acid, b-glucuronidase và arylsulfatase.

+ Các enzyme tiêu cấu trúc sợichun và sợi tạo keo.

+ Prostaglandin và interleukin6 gây tiêu xương.

- Do viêm quanh răng, vi khuẩntừ mô quanh răng xâm nhập vào vùng cuống răng.

2. Do sang chấn răng

- Sang chấn cấp tính: sang chấnmạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuống răng, sau đó có sự xâm nhập của vikhuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính.

- Sang chấn mạn tính: các sangchấn nhẹ như sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn do tật nghiến răng, do thóiquen xấu như cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liên tục và gây ra tổn thương viêmquanh cuống mạn tính.

3. Do sai sót trong điều trị

- Do chất hàn thừa, chụp quá caogây sang chấn khớp cắn.

- Do sai sót trong điều trị tủy:

+ Trong khi lấy tủy và làm sạchống tủy đẩy chất bẩn ra vùng cuống gây bội nhiễm.

+ Tắc ống tủy do các tác nhâncơ học như gãy dụng cụ hoặc do các tác nhân hữu cơ như tạo nút ngà mùn tronglòng ống tủy.

+ Lạc đường gây thủng ống tủy.

+ Xé rộng hoặc di chuyển lỗcuống răng.

+ Các tổ chức nhiễm khuẩn bịđẩy vào vùng cuống trong quá trình điều trị hoặc các dị vật như sợi cellulosetừ côn giấy, bột tan từ găng tay,…

+ Các vi khuẩn trong khoang tủykháng lại các chất sát trùng ống tủy ở các răng điều trị tủy lại.

+ Dùng thuốc sát khuẩn quá mạnhhoặc có tính kích thích mạnh vùng cuống như: Trioxymethylen.

+ Các chất hàn quá cuống là vịtrí lưu vi khuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm quanh cuống cấp

1.1.Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

- Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi,sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, có thể có phảnứng hạch ở vùng dưới hàm hoặc dưới cằm.

- Cơ năng

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên,liên tục dữ dội, lan lên nửa đầu, đau tăng khi nhai, ít đáp ứng với thuốc giảmđau, bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.

+ Cảm giác chồi răng: răng đauchạm trước khi cắn làm bệnh nhân không dám nhai.

- Thực thể

+ Thường thấy vùng da ngoàitương ứng răng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạchtương ứng, ấn đau.

+ Răng có thể đổi màu hoặckhông đổi màu.

+ Khám thường thấy tổn thươngdo sâu chưa được hàn, hoặc răng đã được điều trị, hoặc những tổn thương kháckhông do sâu.

+ Răng lung lay rõ, thường độ 2hoặc 3.

+ Gõ dọc răng đau dữ dội so vớigõ ngang.

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứngvùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính vớithử điện và nhiệt do tủy đã hoại tử.

b. Cận lâm sàng

- X quang: Có thể có hình ảnhmờ vùng cuống, ranh giới không rõ và dãn rộng dây chằng quanh cuống.

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu đanhân trung tính tăng, máu lắng tăng….

1.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm tủy răng cấp:

Triệu chứng	Viêm tủy cấp	Viêm quanh cuống cấp
Dấu hiệu toàn thân	Không có dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, thành cơn, đau nhiều về đêm, đau tăng khi ăn nhai.	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.
Gõ dọc	Đau ít	Đau nhiều
Thử tủy	(+)	(-)
X quang	Vùng cuống cho hình ảnh bình thường	Có hình ảnh dãn rộng dây chằng

2. Viêm quanhcuống bán cấp

2.1. Chẩn đoánxác định

a. Lâm sàng

- Toàn thân: Bệnhnhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚c="" hoặc="" không="">

- Cơ năng: Đau âmỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạmnhau.

- Thực thể

+ Ít thấy sưng nềvùng da tương ứng với răng tổn thương. Có thể có hạch nhỏ di động

+ Ngách lợi tươngứng răng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau.

+ Răng đổi màuxám hoặc không.

+ Tổn thương sâu răngở các mặt răng.

+ Răng lung layđộ 1, 2.

+ Gõ dọc đau hơngõ ngang.

+ Thử nghiệm tủy:âm tính.

b. Cận lâm sàng:X quang: có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ.

2.2. Chẩn đoánphân biệt

Chẩn đoán phânbiệt với viêm quanh cuống cấp.

Triệu chứng	Viêm quanh cuống cấp	Viêm quanh cuống bán cấp
Dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.	Khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚c="" hoặc="" không="">
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.	Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau.
Gõ dọc	Đau nhiều	Đau ít

3. Viêm quanh cuống mạn

3.1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

- Cơ năng: chỉ có tiền sử đaucủa các đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp hoặc áp xe quanh cuống cấp.

- Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ởngà răng ánh qua lớp men.

+ Vùng ngách lợi tương ứngquanh cuống răng có thể hơi nề, có lỗ rò hoặc sẹo rò vùng cuống. Đôi khi lỗ ròkhông ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nền mũi tùy vị trí nang và áp xe.

+ Gõ răng không đau hoặc đaunhẹ ở vùng cuống răng. Thông thường các răng nguyên nhân gõ không đau. Dấu hiệunày chỉ (+) trong các đợt cấp hoặc bán cấp của thể mạn tính.

+ Răng có thể lung lay khi tiêuxương ổ răng nhiều.

+ Các thử nghiệm tủy âm tính.

b. Cận lâm sàng:X quang:

- Đưa gutta-perchaqua lỗ rò trong miệng có thể thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủ trên phim X quang.

- Áp xe quanh cuốngmạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ.

- U hạt và nang:hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ.

- Không thể chẩnđoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

3.2. Chẩn đoán phânbiệt

Không thể chẩn đoánphân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Loại trừ toàn bộmô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy.

- Dẫn lưu tốt môviêm vùng cuống.

- Hàn kín hệ thốngống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục.

- Chỉ định phẫu thuậtcắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không có kết quả.

2. Phác đồ điều trị

Những răng bị viêmquanh cuống cấp hoặc bán cấp: dẫn lưu buồng tủy. Sau đó dùng kháng sinh có tácdụng với vi khuẩn yếm khí và Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạngđể tiến hành điều trị nội nha.

3. Điều trị cụ thể

a. Điều trị toànthân

Đối với các thể bệnhđau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phải điều trị bằng kháng sinhtoàn thân, đặc biệt trong trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mô tế bào.

b. Điều trị nộinha

- Làm sạch và tạohình hệ thống ống tủy.

- Đặt Ca(OH)2 trongống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy.

- Hàn kín hệ thốngống tủy.

- Phục hồi thânrăng

c. Điều trị phẫuthuật

- Sau điều trị nộinha có tổn thương quanh cuống không phục hồi do nhiều nguyên nhân khác nhau.

- Sau khi răngnguyên nhân và các răng liên quan được điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thươngcuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy đi toàn bộ lớp vỏnang có hoặc không có cắt phần cuống răng nguyên nhân.

- Tiến hành hàn ngượccuống răng nếu có cắt cuống răng.

V. BIẾN CHỨNG VÀTIÊN LƯỢNG

Những răng bị tổnthương vùng cuống răng nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp, bệnhcó thể gây nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe ngườibệnh.

1. Biến chứng tạichỗ

- Áp xe: Vùng xungquanh hoặc gây viêm hạch và vùng quanh hạch.

- Viêm xương tủy.

2. Biến chứngtoàn thân

Liên quan bệnh timmạch, viêm thận, viêm khớp, gây đau ½ mặt giống như đau dây thần kinh V, ngoàira có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đoán bởi các xét nghiệm cơ bản như côngthức máu không thấy có thay đổi, cấy máu âm tính,…

VI. PHÒNG BỆNH

- Chẩn đoán và điềutrị bệnh lý tủy kịp thời.

- Khám răng định kỳ6 tháng 1 lần.

13. SAI KHỚP CẮN LOẠI I

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng saikhớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmdưới, tương quan xương hai hàm bình thường, nhưng các răng phía trước lệch lạcảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng.

II. NGUYÊNNHÂN

1. Các rối loạntrong quá trình phát triển

- Thiếu răng bẩmsinh.

- Bất thường hìnhthể răng.

- Thừa răng.

- Răng mọc lạc chỗ.

- Răng ngầm.

2. Di truyền

Biểu hiện là sự bấtcân xứng giữa kích thước cung hàm và kích thước răng.

3. Chấn thương

- Tổn thương mầmrăng vĩnh viễn.

- Mất răng sữa dẫnđến thay đổi vị trí mọc của răng vĩnh viễn.

- Chấn thương ảnhhưởng trực tiếp lên răng vĩnh viễn.

4. Các thói quen xấu

- Mút ngón tay.

- Đẩy lưỡi.

- Thở miệng…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Mặtcân đối, kiểu mặt thẳng hoặc lồi. Môi có thể bình thường hoặc không khép kín.

b. Trong miệng

- Tương quan rănghàm lớn thứ nhất là loại I theo Angle

- Tương quan răng nanh loại Ihoặc II

- Có thể có biểu hiện các dạnglệch lạc răng:

+ Răng mọc chen chúc, răng mọcngoài cung, hoặc xoay, hoặc kẹt.

+ Khe thưa giữa các răng vớicác mức độ khác nhau tùy trường hợp: Có thể do bất cân xứng kích thước răng vàcung hàm, hoặc có răng thừa hoặc thiếu răng, hoặc có phanh môi bám thấp.

- Có thể có khớp cắn sâu.

- Độ cắn trùm tăng.

- Có thể đường cong spee sâu.

- Có thể có cắn hở.

- Có thể có cắn chéo.

- Có thể có vẩu răng hai hàm.

- Có thể thiếu răng trên cunghàm hoặc còn răng sữa quá tuổi thay.

- Có thể có răng mọc lạc chỗ.

1.2. Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao

Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại I.

- X quang

- Trên phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

+ Tương quan xương hai hàm loạiI:

+ Số đo góc ANB: 0 <><>

+ Chỉ số Wits bình thường.

- Trên phim toàn cảnh Panorama

Có thể thấy hình ảnh răng thừa,răng ngầm, lệch lạc răng, thiếu răng, Odontoma…

2. Chẩn đoán phân biệt

- Lệch lạc răng do sai khớp cắnloại II: phân biệt dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm trên lâmsàng, X quang.

- Lệch lạc răng do sai khớp cắnloại III: phân biệt dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm trên lâmsàng, X quang.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm lý tưởng với tương quan răng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

a. Nhổ các răng có chỉ định nhổ

- Các răng thừa.

- Trường hợp thiếu khoảng domất cân xứng kích thước răng và hàm.

- Răng ngầm không có chỉ địnhnắn chỉnh.

b. Điều trị loại bỏ các nguyênnhân gây lệch lạc răng

- Cắt bỏ phanh môi bám thấp

- Cắt bỏ phanh lưỡi bám bấtthường

- Điều trị loại bỏ các thóiquen xấu gây lệch lạc răng….

c. Điều trị lệch lạc răng vàtạo lập tương quan hai hàm về mức tối ưu

- Gắn mắc cài

- Đi dây cung thích hợp

- Sắp xếp và làm đều các răngtheo chiều đứng và chiều ngang tùy từng trường hợp:

+ Trường hợp có răng chen chúc:Đóng khoảng sau khi nhổ răng và làm đều các răng.

+ Trường hợp có khe thưa: Đóngkhe thưa hoặc tạo chỗ để làm phục hình răng nếu cần.

+ Trường hợp có cắn sâu: làmtrồi các răng phía sau, lún các răng phía trước, làm phẳng đường cong Spee.

+ Trường hợp có cắn hở: Đóngkhoảng hở liên hàm.

+ Trường hợp có cắn chéo: Giảiphóng điểm cản trở gây dịch chuyển chức năng, hoặc nong rộng hàm.

+ Trường hợp vẩu hai hàm: Kéolùi khối răng trước ra sau.

+ Trường hợp có răng ngầm: Loạibỏ yếu tố cản trở, bộc lộ răng ngầm, gắn khí cụ và đưa răng về vị trí mong muốn.

+ Trường hợp răng mọc lạc chỗ:Đưa răng về đúng vị trí hoặc đổi chỗ mà vẫn đảm bảo chức năng

+ Trường hợp thiếu răng: Đóngkhoảng hoặc tạo khoảng để làm phục hình.

- Hoàn thiện.

- Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Sai khớp cắn loại I gây ảnhhưởng tới thẩm mỹ và chức năng. Nếu không được điều trị sớm còn có thể gây sangchấn các răng, sâu răng, viêm quanh răng... dẫn tới mất răng sớm.

- Nếu điều trị đúng phác đồ nóitrên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn các răng.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn khớp thái dương hàm.

- Mất răng sớm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Cần khám định kỳ, phát hiệnvà điều trị sớm.

- Chăm sóc răng miệng trẻ em đểgiữ được các răng sữa đến tuổi thay.

14. SAI KHỚPCẮN LOẠI II DO QUÁ PHÁT XƯƠNG HÀM TRÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, nhưng tương quan xương hàm trên nhô ra trước so với cấu trúc nền sọ,xương hàm dưới ở vị trí bình thường.

II. NGUYÊN NHÂN

- Di truyền

- Thói quen xấu: thở miệng, búbình kéo dài không được điều trị sớm.

- Không rõ nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi khi nhìnnghiêng.

- Góc mũi môi nhọn.

b. Trong miệng

- Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvề phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại IImột bên hoặc hai bên theo phân loại Angle.

- Độ cắn chìa có thể tăng.

- Trục các răng cửa hàm dướithường ngả trước nhiều và trồi cao để bù trừ sự mất cân xứng xương hai hàm.

- Thường có khớp cắn sâu.

- Cung hàm trên có thể bìnhthường hoặc hẹp.

- Đường cong Spee sâu.

- Có thể có các triệu chứng củathói quen xấu gây ra sai khớp cắn loại II.

1.2. Cận lâm sàng

a. Trên mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại II.

- Tương quan răng nanh loại II.

- Độ cắn chìa tăng.

b. X quang phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

- Tương quan xương hai hàm loạiII

+ Số đo góc ANB tăng.

+ Chỉ số Wits tăng.

- Xương hàm trên nhô ra trướcso với nền sọ

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Chỉ số A-N Perp tăng.

- Xương hàm dưới bình thường

+ Số đo góc SNB nằm trong giátrị bình thường.

+ Chỉ số Pog-NPerp bình thường.

+ Góc trục mặt bình thường.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II do răng:Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xương hai hàmlà loại I.

- Sai khớp cắn loại II do xươnghàm dưới: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với các đặcđiểm:

+ Số đo góc SNA bình thường,

+ Chỉ số A-Nper bình thường.

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

- Sai khớp cắn loại II do xươnghai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I, khớp cắn loại Icả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quanrăng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

a. Bệnh nhân còn trong thời kỳtăng trưởng

- Ngăn chặn sự phát triển củaxương hàm trên bằng khí cụ Headgear tùy theo các trường hợp:

+ Sử dụng Headgear kéo cao nếubệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài.

+ Sử dụng Headgear kéo thấp nếubệnh nhân có khớp cắn sâu.

+ Sử dụng Headgear kéo phối hợpnếu độ cắn phủ bình thường.

+ Lực kéo Headgear mỗi bên:350- 450gram.

+ Thời gian đeo Headgear trongngày: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị vớiHeadgear: thường khoảng 6 tháng đến 12 tháng.

- Đánh giá lại tương quan xươnghai hàm trên phim X quang.

- Tạo lập lại tương quan rănghai hàm:

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều ngang và chiều đứng.

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

b. Bệnh nhân đã hết thời kỳtăng trưởng

- Điều trị bù trừ (ngụy trang)

+ Nhổ răng tạo khoảng

+ Sắp xếp kéo lùi các răngtrước.

+ Điều chỉnh tương quan rănghai hàm cho tới khi đạt khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răngnanh loại I.

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

- Phẫu thuật chỉnh hình xươnghàm trên: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắnchỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại IIdo quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêmquanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

- Nếu điều trị đúng phác đồ nóitrên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn các răng trước haihàm.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Cần khám, phát hiện và điềutrị sớm loại bỏ các thói quen xấu.

- Điều trị sớm khi bệnh nhâncòn trong thời kỳ tăng trưởng.

15. SAI KHỚPCẮN LOẠI II DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM DƯỚI

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, xương hàm dưới lùi phía sau so với cấu trúc nền sọ, xương hàm trên ởvị trí bình thường.

II. NGUYÊN NHÂN

- Di truyền.

- Do có tiền sử chấn thươngxương hàm dưới lúc còn nhỏ gây kém phát triển xương hàm dưới.

- Do một số hội chứng bẩm sinhlàm xương hàm dưới kém phát triển:

+ Pierre-Robin,

+ Treacher Collins…

- Không rõ nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi khi nhìnnghiêng.

- Cằm lùi sau.

- Rãnh môi cằm thường sâu.

b. Trong miệng

- Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvề phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại IImột bên hoặc hai bên theo phân loại Angle.

- Trục răng cửa hàm dưới ngảtrước nhiều và trồi cao.

- Đường cong spee sâu.

- Độ cắn chìa có thể tăng hoặcbình thường.

- Thường có khớp cắn sâu.

- Có thể có khấp khểnh răng.

1.2. Cận lâm sàng

a. Trên mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại II.

- Tương quan răng nanh loại II.

- Các răng cửa hàm dưới ngảtrước.

- Đường cong Spee sâu.

b. X quang phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

- Xương hàm dưới lùi so với nềnsọ

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Số đo góc ANB tăng.

+ Chỉ số Wits tăng.

+ Chỉ số Pog- NPerp tăng.

+ Số đo góc trục mặt giảm.

- Xương hàm trên ở vị trí bìnhthường

+ Số đo góc SNA bình thường.

+ Chỉ số A-NPerp bình thường.

- Môi dưới lùi so với đườngthẩm mỹ E.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II do răng:Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics) với đặc điểm tươngquan xương hai hàm loại I.

- Sai khớp cắn loại II do quáphát xương hàm trên: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics)với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

- Sai khớp cắn loại II do xươnghai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I, khớp cắn loại Icả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quanrăng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

2.1 Bệnh nhân đang trong thờikỳ tăng trưởng

Đưa hàm dưới ra trước bằng khícụ chức năng tháo lắp hoặc gắn chặt.

- Điều trị với khí cụ chức năngtháo lắp:

+ Sử dụng khí cụ Monoblock, hoặckhí cụ Twinblock...

+ Thời gian đeo khí cụ chứcnăng: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị với khí cụchức năng: thường khoảng một năm, cho tới khi đạt tương quan xương hai hàm loạiI trên X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics).

- Điều trị bằng khí cụ chứcnăng gắn chặt:

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) và theo chiều ngang.

+ Sử dụng khí cụ chức năngForsus, hoặc Twinforce... gắn lên dây cung khi đã kết thúc giai đoạn làm đều vàxếp thẳng hàng các răng.

+ Duy trì điều trị với khí cụchức năng trong thời gian 6-9 tháng sau khi đã đạt được khớp cắn răng nanh loạiI.

+ Hoàn thiện.

+ Duy trì kết quả.

2.2. Bệnh nhân đã hết thời kỳtăng trưởng

- Điều trị bù trừ (ngụy trang)

+ Nhổ răng tạo khoảng

+ Sắp xếp kéo lùi các răngtrước.

+ Điều chỉnh tương quan rănghai hàm cho tới khi đạt khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răngnanh loại I.

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

- Phẫu thuật chỉnh hình xươnghàm dưới: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắnchỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại IIdo quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêmquanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

- Nếu điều trị đúng phác đồ nóitrên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn các răng trước haihàm.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Cần khám, phát hiện và điềutrị sớm loại bỏ các thói quen xấu.

- Điều trị sớm khi bệnh nhâncòn trong thời kỳ tăng trưởng.

16. SAI KHỚPCẮN LOẠI II DO XƯƠNG HAI HÀM.

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trênkhớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmdưới, tương quan xương hàm trên nhô ra trước và xương hàm dưới lùi phía sau sovới cấu trúc nền sọ.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do di truyền.

- Do các thói quen xấu kéo dàikhông được điều trị ở giai đoạn sớm:

+ Thở miệng.

+ Bú bình…

- Không rõ nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi khi nhìnnghiêng.

- Góc mũi môi nhọn.

- Cằm lùi sau.

b. Trong miệng

- Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvề phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại II.

- Độ cắn chìa tăng.

- Đường cong spee sâu.

- Có thể có hẹp hàm trên, cắnchéo các răng sau.

- Có thể có cắn hở.

- Có thể có răng chen chúc hoặccó khe thưa tùy từng trường hợp.

- Có thể có cắn sâu phối hợp.

1.2. Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại II.

- Tương quan răng nanh loại II.

- Độ cắn chìa tăng.

b. X quang phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

- Tương quan xương hai hàm loạiII

+ Số đo góc ANB tăng.

+ Chỉ số Wits tăng.

- Xương hàm trên nhô ra trướcso với nền sọ

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Chỉ số A-N Perp tăng.

- Xương hàm dưới lùi sau

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog- NPerp tăng.

+ Số đo góc trục mặt giảm.

2. Chẩn đoán phân biệt

a. Sai khớp cắn loại II dorăng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xươnghai hàm là loại I.

b. Sai khớp cắn loại II xươngdo nguyên nhân hàm trên đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêngCephalometrics với các đặc điểm:

- Xương hàm trên nhô ra trước

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Chỉ số A-Nper tăng.

- Xương hàm dưới ở vị trí bìnhthường

+ Số đo góc SNB bình thường.

+ Chỉ số Pog-Nper bình thường.

c. Sai khớp cắn loại II xươngdo nguyên nhân hàm dưới đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêngCephalometrics với các đặc điểm:

- Xương hàm trên ở vị trí bìnhthường

+ Số đo góc SNA bình thường.

+ Chỉ số A-Nper bình thường.

- Xương hàm dưới ở vị trí bìnhthường

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I khớp cắn loại Icả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quanrăng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

2.1 Bệnh nhân còn trong thời kỳtăng trưởng

Tạo lập lại tương quan xươngbằng cách phối hợp điều trị ngăn chặn sự tăng trưởng của xương hàm trên và kíchthích sự tăng trưởng của xương hàm dưới.

a. Ngăn chặn sự phát triển củaxương hàm trên bằng khí cụ Headgear tùy theo các trường hợp

- Sử dụng Headgear kéo cao nếubệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài.

- Sử dụng Headgear kéo thấp nếubệnh nhân có khớp cắn sâu.

- Sử dụng Headgear kéo phối hợpnếu độ cắn phủ bình thường.

- Lực kéo Headgear mỗi bên:350- 450gram.

- Thời gian đeo Headgear trongngày: ít nhất 14 h/ngày.

- Thời gian điều trị vớiHeadgear: thường khoảng 6 tháng đến 12 tháng.

b. Đưa hàm dưới ra trước bằngkhí cụ chức năng tháo lắp hoặc gắn chặt

- Điều trị với khí cụ chức năngtháo lắp

+ Sử dụng khí cụ Monoblock,hoặc khí cụ Twinblock...

+ Thời gian đeo khí cụ chứcnăng: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị với khí cụchức năng: thường khoảng một năm, cho tới khi đạt tương quan xương hai hàm loạiI trên X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics).

- Điều trị bằng khí cụ chứcnăng gắn chặt

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) và theo chiều ngang.

+ Sử dụng khí cụ chức năngForsus, hoặc Twinforce... gắn lên dây cung khi đã kết thúc giai đoạn làm đều vàxếp thẳng hàng các răng.

+ Duy trì điều trị với khí cụchức năng trong thời gian 6-9 tháng sau khi đã đạt được khớp cắn răng hàm lớnthứ nhất loại I.

c. Đánh giá lại tương quanxương hai hàm trên phim X quang.

d. Hoàn thiện.

e. Duy trì kết quả.

2.2. Bệnh nhân đã qua thời kỳtăng trưởng

- Điều trị bù trừ bằng nhổ răng

+ Nhổ hai răng hàm nhỏ thứ nhấthàm trên, trong một số trường hợp có thể nhổ thêm hai răng hàm nhỏ thứ hai hàmdưới.

+ Gắn mắc cài hai hàm

+ Tùy từng trường hợp chọn loạineo chặn phù hợp.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều ngang và chiều đứng.

+ Đóng khoảng nhổ răng. Trongmột số trường hợp cần tăng cường neo chặn.

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

- Phẫu thuật chỉnh hình xươnghai hàm: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắnchỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại IIdo quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêmquanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

- Nếu điều trị đúng phác đồ nóitrên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn các răng trước haihàm.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Cần khám, phát hiện và điềutrị sớm loại bỏ các thói quen xấu.

- Điều trị sớm khi bệnh nhâncòn trong thời kỳ tăng trưởng.

17. SAI KHỚPCẮN LOẠI II TIỂU LOẠI I DO RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, và các răng trước hàm trên ngả trước nhưng tương quan xương hai hàmbình thường.

II. NGUYÊN NHÂN

- Di truyền.

- Chế độ ăn: thường xuyên sửdụng thức ăn mềm.

- Thói quen xấu

+ Thở miệng.

+ Đẩy lưỡi khi nuốt.

+ Bú bình kéo dài trên hai năm.

+ Mút môi dưới...

- Mất răng sữa sớm, đặc biệt làcác răng hàm nhỏ thứ hai sữa.

- Một số trường hợp không xácđịnh được nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Bệnh nhân có kiểumặt lồi khi nhìn nghiêng, góc mũi môi nhọn.

b. Trong miệng

- Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvề phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan các răng trước haihàm: các răng trước hàm trên ngả trước, tương quan răng nanh loại II.

- Độ cắn chìa: có thể tăng.

- Có thể có cắn sâu, hoặc cóthể có cắn hở.

- Có thể có răng chen chúc.

- Cung răng trên: có thể bìnhthường hoặc hẹp.

- Đường cong Spee sâu.

1.2 Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại II.

- Tương quan răng nanh loại II.

- Các răng cửa hàm trên ngảtrước.

- Đường cong Spee sâu.

b. X quang phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

- Tương quan xương hàm trên vàxương hàm dưới loại I theo chiều trước sau.

- Các chỉ số về răng

+ Góc giữa trục của răng cửahàm trên với mặt phẳng SN tăng.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặtphẳng hàm trên tăng.

- Môi trên nhô ra trước so vớiđường thẩm mỹ E.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II tiểuloại I do xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặcđiểm:

+ Góc ANB tăng cao.

+ Chỉ số Wits tăng cao.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm ở khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

- Loại bỏ thói quen xấu nếu có.

- Nhổ răng: trong trường hợpcần khoảng để dịch chuyển về khớp cắn loại I thì thường phải nhổ răng hàm nhỏthứ nhất hàm trên và răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới.

- Sử dụng khí cụ gắn chặt

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều ngang và chiều đứng

+ Đóng khoảng nhổ răng. Trongmột số trường hợp cần neo chặn.

+ Hoàn thiện.

- Điều trị duy trì.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Điều trị đúng phác đồ nói trênthì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn vùng quanh răng cácrăng cửa hàm trên, gây mất răng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng.

- Đau khớp thái dương hàm, gâyra các bệnh về khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Cần khám, phát hiện và điềutrị sớm để loại bỏ các thói quen xấu gây ra sai khớp cắn loại II tiểu loại I dorăng.

- Chế độ ăn phong phú có nhiềuchất xơ và chất cứng.

- Phòng chống mất răng sữa sớmnhất là răng hàm sữa thứ hai.

- Trường hợp mất răng hàm sữasớm cần giữ khoảng bằng khí cụ thích hợp.

18. SAI KHỚPCẮN LOẠI II TIỂU LOẠI II DO RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, độ cắn chìa bình thường, tương quan xương hai hàm bình thường nhưngđộ cắn phủ tăng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Di truyền.

- Một số trường hợp không xácđịnh được nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Bệnh nhân thườngcó kiểu mặt thẳng khi nhìn nghiêng.

b. Trong miệng

- Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvề phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan các răng trước haihàm: tương quan răng nanh loại II, các răng cửa có hình ảnh đặc trưng của khớpcắn nắp hộp với các răng cửa hàm trên ngả lưỡi hoặc hai răng cửa giữa ngả lưỡivà hai răng cửa bên ngả môi.

- Độ cắn chìa bình thường.

- Độ cắn phủ tăng, mức độ tăngcao tùy từng trường hợp.

- Đường cong spee tăng cao.

- Có thể có khấp khểnh răng

- Có thể có cắn chéo các răngsau một bên hoặc cả hai bên.

- Cung răng hàm trên có thểbình thường hoặc hẹp.

1.2. Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất loại II.

- Tương quan răng nanh loại II.

- Các răng cửa hàm trên ngảtrong hoặc hai răng cửa giữa ngả trong và hai răng cửa bên ngả ngoài.

- Đường cong Spee sâu.

b. X quang phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

- Tương quan xương hàm trên vàxương hàm dưới loại I theo chiều trước sau.

- Các chỉ số về răng:

+ Trục của răng cửa hàm trênngả lưỡi.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặtphẳng SN thấp.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặtphẳng hàm trên thấp.

+ Góc liên răng cửa tăng.

- Chỉ số phần mềm: Góc mũi môibình thường.

2. Chẩn đoán phân biệt

Sai khớp cắn loại II tiểu loạiII do xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

- Số đo góc ANB tăng,

- Chỉ số Wits tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàmlý tưởng nhất là khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ítnhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

- Nghiên cứu mẫu hàm và lên kếhoạch điều trị.

- Nhổ răng nếu có chỉ định.

- Gắn mắc cài cố định hai hàm.

- Nâng khớp cắn nếu có chỉ định.

- Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều ngang và chiều đứng.

- Đóng khoảng nhổ răng. Trongmột số trường hợp cần tăng cường neo chặn.

- Hoàn thiện.

- Điều trị duy trì.

- Kết thúc điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại IItiểu loại 2 do răng thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêm quanhrăng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

- Nếu điều trị đúng phác đồ nóitrên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn các răng trước haihàm.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Cần khám định kỳ, phát hiện vàđiều trị sớm.

19. GIẢ KHỚPCẮN LOẠI III

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn màđể đạt được sự lồng múi tối đa thì hàm dưới phải trượt ra phía trước dẫn đếntương quan hai hàm là khớp cắn loại III, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

II. NGUYÊN NHÂN

- Điểm chạm khớp sớm mà gâytrượt hàm dưới ra trước khi cắn.

- Thói quen xấu: đưa hàm dướira trước khi cắn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1.Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Nhìn mặt nghiêng: kiểu mặtthẳng, hoặc lõm.

- Tầng mặt dưới: chiều cao tầngmặt dưới có thể bình thường hoặc giảm.

b. Trong miệng

- Ở vị trí khớp cắn lồng múitối đa

+ Tương quan răng hàm lớn thứnhất và răng nanh: Tương quan loại III

+ Độ cắn chìa đảo ngược: có giátrị âm.

+ Có biểu hiện cắn chéo: Có thểthấy ở vùng răng cửa hoặc thấy ở một bên cả vùng răng cửa và răng hàm.

- Ở vị trí tương quan tâm:Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại I.

- Khi hàm dưới chuyển động đóng:

+ Hàm dưới có thể đổi hướng ratrước hoặc sang bên khi gặp điểm chạm sớm,

+ Hàm dưới có thể đưa về đượctương quan bình thường nhưng do thói quen đưa ra trước tạo ra tương quan rănghàm lớn thứ nhất loại III.

1.2.Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

Khi răng hai hàm đạt lồng múitối đa: Tương quan loại III ở răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh.

b. X quang: Phim Cephalometrics

- Tương quan xương hai hàm:thường là loại I.

- Số đo góc ANB: có giá trị âm

- Răng cửa trên ngả lưỡi

- Răng cửa dưới ngả môi

2. Chẩn đoán phân biệt

a. Khớp cắn loại III do xương:Phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

- Lâm sàng

+ Ở tương quan tâm là khớp cắnloại III.

+ Không có điểm chạm sớm gâytrượt hàm dưới ra trước.

+ Không có biểu hiện trượt hàmdưới ra trước.

- X quang: Tương quan xương haihàm loại III.

b. Khớp cắn ngược do răng

- Các chỉ số về xương bìnhthường

- Chỉ có biểu hiện khớp cắnngược vùng răng cửa

- Không có điểm chạm sớm hoặctrượt hàm dưới ra trước

IV. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm, lý tưởng nhất là tương quan xương loại I và khớp cắn loại I cả răng hàmlớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loạiI.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể.

a. Loại bỏ điểm chạm sớm

- Xác định các điểm chạm sớmgây trượt hàm dưới

+ Lấy mẫu hai hàm,

+ Vào càng nhai

+ Xác định, đánh dấu điểm chạmsớm

- Mài chỉnh các điểm chạm sớmđã xác định.

b. Loại bỏ thói quen xấu làmtrượt hàm dưới ra trước

- Hướng dẫn bệnh nhân tư thế đúngkhi đóng hàm dưới.

- Trong một số trường hợp phảisử dụng khí cụ.

c.Thiết lập lại tương quan răngkhớp cắn loại I

- Gắn mắc cài hai hàm.

- Sắp xếp và làm thẳng các răngtheo chiều ngang và chiều đứng

- Có thể kết hợp với chun kéoloại III

- Nâng khớp cắn để điều chỉnhkhớp cắn chéo phía trước

- Có thể sử dụng khí cụ nonghàm nếu hẹp hàm trên: khí cụ Quad Helix , khí cụ có ốc nong nhanh….

d. Hoàn thiện

e. Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

- Sai khớp cắn giả loại III nếukhông được điều trị sớm thì tình trạng sai khớp cắn nặng lên và dẫn đến saikhớp cắn loại III.

- Nếu điều trị đúng phác đồtrên thì sẽ có kết quả tốt.

2. Biến chứng

- Gây cắn chéo thực sự vùngrăng phía sau.

- Sang chấn răng và mô quanhrăng

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn chức năng khớp tháidương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện và điều trị thói quen xấu gây lệch lạc răng, phát hiện sớm các bất thườngvề khớp cắn và điều trị kịp thời.

20. KHỚPCẮN HỞ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng các răng đối diệntrên cung răng không có độ cắn trùm lên nhau theo mặt phẳng đứng khi hai hàm ởtư thế khớp cắn trung tâm, khớp cắn hở có thể xảy ra ở phía trước hoặc phía sauhoặc phối hợp.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Loại cắn hở do răng

- Do thói quen xấu bất lợi chohàm răng

+ Thói quen mút ngón tay kéodài: Trẻ em có thói quen mút tay kéo dài sau 4 tuổi.

+ Thói quen đẩy lưỡi: Khi lưỡiđặt ở vị trí ra trước và giữa các răng cửa trên và răng cửa dưới thường xuyênsẽ gây ra khớp cắn hở.

- Do các bệnh gây trở ngạiđường thở qua mũi

+ Thở miệng do viêm amiđan.

+ Thở miệng do VA.

+ Thở miệng do thói quen và docác bệnh lý khác …

- Cản trở mọc răng: Do cứngkhớp, răng không mọc đủ chiều cao thân răng.

2. Loại cắn hở do xương hàm

- Sự phát triển bất thường củaxương hàm trên.

- Sự phát triển bất thường củaxương hàm dưới.

- Sự phát triển bất thường củacả xương hàm trên và xương hàm dưới.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Khớp cắn hở do răng

a. Hỏi bệnh

Có thói quen xấu như tật đẩylưỡi, mút ngón tay, thở miệng…

b. Lâm sàng

- Ngoài mặt: không có triệuchứng đặc trưng.

- Trong miệng

+ Có biểu hiện các răng đối diệnkhông tiếp xúc nhau theo chiều đứng ở tư thế cắn trung tâm:

+ Có thể có thể có cắn hở ở mộthoặc nhiều răng ở vùng các răng trước nhưng các răng sau có tiếp xúc.

+ Có thể có biểu hiện cắn hở ởvùng các răng phía sau, nhưng các răng trước có tiếp xúc.

+ Có thể có biểu hiện cắn hởcục bộ ở cả vùng răng trước và răng sau.

+ Răng cửa trên có thể ngảtrước.

+ Có thể có hẹp cung răng trên.

+ Có thể răng chưa mọc hếtchiều cao thân răng.

c. Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao

+ Không có sự tiếp xúc của cácrăng đối diện tại vùng răng có khớp cắn hở.

+ Có thể giảm chiều rộng cungrăng hàm trên trong trường hợp kém phát triển cung răng trên do thói quen đẩylưỡi.

- X quang

+ Phim sọ nghiêng(Cephalometrics): có hình ảnh cắn hở, góc xương hàm dưới bình thường.

+ Phim toàn cảnh: có thể thấyhình ảnh răng bị cứng khớp không mọc hết chiều cao thân răng.

1.2. Khớp cắn hở do xương hàm

1.2.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Kiểu mặt dài.

- Tầng mặt dưới: tăng.

b. Trong miệng

- Có cắn hở

+ Cắn hở ở vùng răng phíatrước, hoặc

+ Cắn hở ở vùng răng sau, hoặc

+ Cắn hở ở cả vùng răng trướcvà sau.

- Cung răng trên: thường cóbiểu hiện hẹp.

1.2.2. Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao

+ Không có sự tiếp xúc của cácrăng đối diện tại vùng răng có khớp cắn hở.

+ Thường giảm chiều rộng cungrăng hàm trên.

- Phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

+ Góc mặt phẳng hàm dưới (GoGn-SN): lớn.

+ Góc ANB: có thể tăng (trườnghợp tương quan xương hàm loại II) hoặc giảm (trường hợp tương quan xương hàmloại III).

2. Chẩn đoán phân biệt

Khớp cắn hở có các biểu hiệntrên lâm sàng và X quang rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Đóng khớp cắn hở, tạo tươngquan hai hàm tối ưu.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Khớp cắn hở do răng

a. Giai đoạn sớm của răng hỗnhợp, từ 6-8 tuổi

- Loại bỏ thói quen xấu

+ Loại bỏ thói quen mút ngóntay: Quấn băng dính chống thấm nước vào ngón tay, hoặc dùng khí cụ chống mútngón tay.

+ Loại bỏ thói quen đẩy lưỡi:dùng khí cụ rào chặn lưỡi, hoặc hướng dẫn trẻ tập lưỡi.

+ Loại bỏ thói quen thở miệng:Điều trị các bệnh lý liên quan gây trở ngại thở đường mũi, hoặc phối hợp dùngkhí cụ chống thở miệng.

b. Giai đoạn muộn của răng hỗnhợp (sau 8 tuổi) và giai đoạn răng vĩnh viễn

- Điều trị loại bỏ thói quenxấu như giai đoạn sớm.

- Kết hợp điều trị với khí cụ gắnchặt

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Đặt dây cung thích hợp.

+ Sử dụng chun liên hàm theochiều đứng đóng cắn hở.

+ Có thể phối hợp làm trồi vàlàm lún các răng.

- Làm chụp thân răng bị cứngkhớp cho đạt được khớp cắn bình thường nếu cắn hở do răng cứng khớp.

2.2. Khớp cắn hở do xương hàm

a. Bệnh nhân đang trong thời kỳtăng trưởng

- Sử dụng khí cụ có máng cắnphía sau tạo lực tác động làm lún các răng sau, làm cho xương hàm dưới xoay ratrước và lên trên làm đóng cắn hở, đồng thời hạn chế sự phát triển của xươnghàm theo chiều đứng.

- Sử dụng khí cụ Headgear kéocao làm lún các răng hàm hàm trên, làm cho xương hàm dưới xoay ra trước và lêntrên đóng cắn hở.

b. Bệnh nhân trưởng thành

Khi bệnh nhân đã ở tuổi trưởngthành, thì tùy mức độ cắn hở do xương mà có thể áp dụng phương pháp điều trịkhác nhau.

- Mức độ nhẹ hoặc trung bình cóthể bù trừ được

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Đặt dây cung thích hợp.

+ Sử dụng chun liên hàm theochiều đứng đóng cắn hở.

+ Sử dụng vít neo chặn làm lúnvà làm trồi các răng.

- Mức độ nặng không thể bù trừđược

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Đặt dây cung thích hợp.

+ Sắp xếp lại các răng để chuẩnbị cho phẫu thuật.

+ Phẫu thuật chỉnh hình có thểxương hàm trên hoặc xương hàm dưới hoặc cả hai để đóng cắn hở.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Cắn hở do răng: nếu điều trịđúng phác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt. Nếu không điều trị kịp thời thì có thểchuyển thể thành cắn hở do xương và điều trị phức tạp hơn.

- Cắn hở do xương: điều trịphức tạp hơn. Tuy vậy, thực hiện đúng phác đồ trên thì đa số các trường hợp cókết quả tốt, nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát.

2. Biến chứng

- Mòn răng, tiêu xương ổ răng,viêm quanh răng, sâu răng…

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn chức năng khớp tháidương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện sớm và điều trị kịp thời.

21. CẮNCHÉO

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắn chéo là tương quan bấtthường của một hoặc nhiều răng với một hoặc nhiều răng của cung răng đối theohướng má - lưỡi hoặc môi - lưỡi.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Cắn chéo phía trước

1.1. Do răng

- Chấn thương răng sữa gây lệchlạc mầm răng vĩnh viễn về phía lưỡi.

- Lưu giữ răng sữa lâu, răngthay thế sẽ mọc về phía vòm miệng.

- Răng thừa.

- Thói quen cắn môi trên.

- Bệnh nhân khe hở môi đã phẫuthuật.

- Không đủ chiều dài cung răng.

1.2. Do xương

- Di truyền.

- Kém phát triển phía trước củaxương hàm trên.

- Tăng trưởng xương hàm dướiquá mức.

- Kết hợp kém phát triển phíatrước của xương hàm trên và tăng trưởng quá mức của xương hàm dưới.

1.3. Do chức năng

- Giả sai khớp cắn loại III.

- Thói quen đưa hàm dưới ra trướcđể lồng múi tối đa dẫn tới cắn chéo phía trước.

2. Cắn chéo phía sau

2.1. Do răng

- Do răng sữa tồn tại lâu trêncung hàm.

- Mút ngón tay kéo dài.

- Khe hở môi - vòm miệng.

2.2. Do xương

- Di truyền.

- Kém phát triển phía bên củaxương hàm trên (a).

- Quá phát triển phía bên củaxương hàm dưới (b).

- Kết hợp a+b.

2.3. Do chức năng

- Cắn chéo một bên.

- Do cản trở của khớp cắn.

- Lệch hàm dưới trong chu trìnhchuyển động đóng hàm.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng. Có thể gặp cắn chéo phía trước hoặc cắn chéo phía sau hoặc phốihợp.

1.1. Cắn chéo phía trước

1.1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

- Nhìn mặt nghiêng: có thể bìnhthường, hoặc thẳng, hoặc lõm ở tầng mặt giữa.

- Tầng mặt dưới: có thể có tỷlệ bình thường hoặc giảm so với các tầng mặt khác.

- Có thể có đường sẹo khe hởmôi đã phẫu thuật.

b. Trong miệng

- Ở vị trí cắn trung tâm, tươngquan tâm

+ Hoặc tương quan loại I rănghàm lớn thứ nhất và răng nanh. Một hoặc một số răng có độ cắn chìa đảo ngượchoặc có giá trị bằng 0 trong mối tương quan hướng môi - lưỡi giữa cácrăng phía trước của hàm trên và hàm dưới.

+ Hoặc tương quan loại III rănghàm lớn thứ nhất và răng nanh. Một hoặc một số răng có độ cắn chìa đảo ngượctrong mối tương quan hướng môi- lưỡi giữa các răng phía trước của hàm trên và hàm dưới.

+ Có thể có răng thừa vùng răngcửa hàm trên, có thể có răng cửa sữa khi đã tới tuổi thay, răng cửa hàm trên cóthể mọc về phía vòm miệng.

1.1.2. Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

Chu vi cung hàm trên giảm.

b. X quang

- Phim Cephalometrics: tươngquan xương hai hàm loại I hoặc loại III. Đo các góc trên phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có thể cógiá trị bình thường, hoặc góc SNA có giá trị nhỏ hơn giá trị bình thường và gócSNB có giá trị bình thường, hoặc góc SNB có giá trị lớn hơn giá trị bình thường.

+ Góc ANB: có giá trị âm

+ Góc răng cửa hàm trên với mặtphẳng khẩu cái: có giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn bình thường hoặc lớn hơnbình thường.

- Phim toàn cảnh

+ Có thể có hình ảnh răng lệchlạc , thiếu chỗ cho răng cửa hàm trên

+ Có thể thấy hình ảnh răngthừa vùng răng cửa hàm trên.

1.2. Cắn chéo phía sau

a. Lâm sàng

- Ngoài mặt

+ Nhìn mặt nghiêng: có thể bìnhthường, hoặc thẳng, hoặc lõm ở tầng mặt giữa. khác.

+ Tầng mặt dưới: có thể có tỷlệ bình thường hoặc giảm so với các tầng mặt

+ Có thể có đường sẹo khe hởmôi đã phẫu thuật.

- Trong miệng

+ Ở vị trí cắn trung tâm, tươngquan tâm

+ Tương quan loại I, loại IIhoặc loại III răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh.

+ Cắn chéo: có thể thấy ở mộtrăng, một số răng, một nhóm răng, có thể thấy ở một bên hoặc cả hai bên củacung răng.

+ Cắn chéo phía sau đơn giản:Múi ngoài của răng sau hàm trên cắn khít về phía lưỡi so với múi ngoài của răngsau hàm dưới.

+ Cắn chéo phía má hàm trên:hoàn toàn không cắn khít (cắn kéo).

+ Cắn chéo phía vòm miệng hàmtrên: hoàn toàn không cắn khít.

+ Có thể có răng hàm sữa khi đãtới tuổi thay.

+ Răng hàm vĩnh viễn có thể mọcvề phía vòm miệng hoặc phía má.

b.Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao.

+ Hình dạng cung răng: hình chữA hoặc hình ô mê ga thắt hẹp hai bên.

+ Cung hàm: có thể cân xứnghoặc không cân xứng.

+ Kích thước rộng cung hàm:giảm.

+ Tương quan hai hàm: Mất tươngquan bình thường múi - hố chiều má - lưỡi của các răng sau.

+ Mất cân xứng kích thước haihàm.

- X quang, phim Cephalometrics:tương quan xương hai hàm loại I hoặc loại III. Đo các góc trên phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có thể cógiá trị bình thường, hoặc góc SNA có giá trị nhỏ hơn giá trị bình thường và gócSNB có giá trị bình thường , hoặc góc SNB có giá trị lớn hơn giá trị bìnhthường.

+ Góc ANB: có giá trị âm trongtrường hợp tương quan xương loại III.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặtphẳng khẩu cái: có giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn bình thường hoặc lớn hơnbình thường.

+ Độ cắn chìa: có giá trị 0hoặc âm hoặc bình thường.

2. Chẩn đoán thể lâm sàng: có 3thể cắn chéo là cắn chéo do răng, cắn chéo do xương và cắn chéo do trượt chứcnăng.

a. Cắn chéo do răng

- Các chỉ số về xương bìnhthường.

- Chỉ có các biểu hiện bấtthường về răng.

b. Cắn chéo do xương

- X quang: Tương quan xương haihàm loại III, có thể có biểu hiện:

+ Kém phát triển xương hàmtrên, xương hàm dưới bình thường.

+ Xương hàm trên bình thường,xương hàm dưới phát triển quá mức.

+ Cả hai hàm bất thường.

- Trên mẫu thạch cao: có hẹpcung hàm trên so với hàm dưới hoặc ngược lại.

3. Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng cắn chéo luôn có cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phânbiệt với các rối loạn khớp cắn khác.

IV. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

Tạo lập lại các mối tương quanrăng -răng , răng- xương, xương- xương, mô cứng- mô mềm theo khớp cắn đúng, đảmbảo sự ổn định và sinh lý của các mối tương quan trên.

2. Điều trị cụ thể

a. Giai đoạn hàm răng sữa: Loạibỏ nguyên nhân gây nên cắn chéo.

- Loại bỏ điểm chạm sớm

- Đeo khí cụ loại bỏ thói quenxấu

- Nhổ răng thừa…

b. Giai đoạn hàm răng hỗn hợp

Can thiệp nắn chỉnh răng bằngmột hoặc phối hợp các phương pháp dưới đây:

+ Dùng cây đè lưỡi điều trị cắnchéo một răng.

+ Dùng mặt phẳng nghiêng răngcửa hàm dưới.

+ Dùng cánh tay đẩy đàn hồi.

+ Dùng khí cụ có ốc nong.

+ Dùng khí cụ face mask với ốcnong nhanh.

+ Dùng khí cụ chụp cằm (Chincup).

+ Dùng khí cụ frankel III…

c. Giai đoạn hàm răng vĩnh viễn

Can thiệp nắn chỉnh răng bằngmột hoặc phối hợp các phương pháp dưới đây:

+ Khí cụ có ốc nong.

+ Dùng khí cụ gắn chặt với chuncắn chéo.

+ Khí cụ Quad-helix…

+ Khi đến tuổi trưởng thành: cóthể phối hợp với phẫu thuật trong các trường hợp cắn chéo do xương.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

- Nếu điều trị đúng phác đồtrên thì sẽ có kết quả tốt.

- Nếu không điều trị thì có thểảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng.

2. Biến chứng

- Gây ra các tổn thương ở răngvà quanh răng như mòn răng, tiêu xương ổ răng, viêm quanh răng, sâu răng…

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn chức năng khớp tháidương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các lệch lạc sớm và điều trị kịp thời.

22. SAI KHỚPCẮN LOẠI III DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM TRÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà ởtư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, xương hàm trên lùi phía sau so với cấu trúc nền sọ, xương hàm dưới ởvị trí bình thường.

II. NGUYÊN NHÂN

- Di truyền: Xương hàm trên kémphát triển.

- Dị tật bẩm sinh khe hở môi -vòm miệng làm kém phát triển xương hàm trên.

- Một số bệnh gây cốt hóa sớmxương hàm trên: hội chứng Crouzon…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1.Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Bệnh nhân có kiểumặt lõm.

b. Trong miệng

- Toàn bộ cung răng trên lùi raphía sau so với hàm dưới.

- Các răng trước

+ Có khớp cắn ngược.

+ Răng cửa trên ngả về phía môi

+ Răng cửa dưới ngả lưỡi.

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất hai hàm: loại III.

- Tương quan răng nanh hai hàm:loại III.

- Có thể có cắn chéo vùng răngsau.

- Có thể có cắn hở.

- Có thể có các lệch lạc răngkhác.

1.2.Cận lâm sàng

a. Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan răng hàm lớn thứnhất và răng nanh: loại III.

- Độ cắn chìa âm.

b. X quang

- Phim sọ nghiêng(Cephalometrics)

+ Tương quanxương hai hàm loại III.

+ Số đo góc SNA: nhỏhơn giá trị bình thường.

+ Số đo góc SNB cógiá trị bình thường.

+ Số đo góc ANB: cógiá trị âm.

+ Chỉ số Wits: giảm.

+ Chỉ số A-Nperp:giảm.

+ Chỉ số Pog-Nperp:bình thường.

+ Số đo góc răng cửahàm trên với mặt phẳng khẩu cái: có giá trị lớn hơn bình thường.

+ Số đo góc răng cửadưới với mặt phẳng hàm dưới: nhỏ hơn giá trị bình thường.

2.Chẩn đoán phân biệt

a. Sai khớp cắn loạiIII quá phát xương hàm dưới: phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và Xquang.

- Lâm sàng

+ Hàm trên: bìnhthường.

+ Hàm dưới: nhô quámức.

- X quang: phimCephalometrics

+ Số đo góc SNAbình thường.

+ Chỉ số A-Nperpbình thường.

+ Số đo góc SNBtăng.

+ Chỉ sốPog-Nperp tăng.

b. Sai khớp cắn loạiIII do kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới: phân biệt dựavào các triệu chứng lâm sàng và X quang.

- Lâm sàng

+ Hàm trên: lùi.

+ Hàm dưới: nhô quámức.

- X quang: phimCephalometrics

+ Số đo góc SNA giảm.

+ Chỉ số A-Nperp giảm.

+ Số đo góc SNB tăng.

+ Chỉ số Pog-Nperp tăng.

VI. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan haihàm, lý tưởng nhất là tương quan xương loại I và khớp cắn loại I cả răng hàmlớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loạiI.

- Cải thiện về thẩm mỹ.

- Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

a. Bệnh nhân đang trong thời kỳtăng trưởng

Can thiệp kích thích tăngtrưởng xương hàm trên ra trước bằng khí cụ Face mask:

- Khí cụ ngoài mặt tựa vào tránvà cằm để kéo và kích thích xương hàm trên tăng trưởng ra trước.

- Lực kéo là 300-500gmỗi bên.

- Phối hợp dùng ốcnong để nong rộng hàm nếu có hẹp hàm trên.

- Thời gian đeo:khoảng 14 giờ /ngày và kéo dài từ 6 tháng đến 12 tháng.

b. Bệnh nhân hết thờikỳ tăng trưởng

- Can thiệp nắn chỉnhrăng bù trừ bằng khí cụ gắn chặt

+ Có thể nhổ bớtrăng: thường nhổ răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên và răng hàm nhỏ thứ nhất hàmdưới.

+ Gắn mắc cài haihàm.

+ Đi dây cung thích hợp.

+ Dịch chuyển các răng để cóđược tương quan hai hàm ở mức tối ưu. Có thể phối hợp sử dụng chun liên hàmloại III.

- Can thiệp phẫu thuật chỉnhhình xương: Trong các trường hợp kém phát triển xương hàm trên nặng không thểđiều trị bù trừ bằng nắn chỉnh răng đơn thuần được thì phải kết hợp chỉnh hìnhxương hàm trên.

- Hoàn thiện.

- Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

- Sai khớp cắn loại III do kémphát triển xương hàm trên là loại sai khớp cắn nặng, ảnh hưởng nhiều đến chứcnăng và thẩm mỹ.

- Nếu điều trị kịp thời và đúngphác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt.

2. Biến chứng

- Sang chấn răng và mô quanhrăng.

- Đau khớp thái dương hàm.

- Rối loạn chức năng khớp tháidương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các lệch lạc sớm,theo dõi sự tăng trưởng của xương và điều trị kịp thời.

23. KHE HỞMÔI

I. ĐỊNH NGHĨA

Khe hở môi là khuyết tật bẩmsinh, làm tách rời cấu trúc môi bao gồm da, cơ vòng môi, niêm mạc môi từ lànmôi đỏ đến nền mũi. Có thể ở một bên hoặc cả hai bên.

II. NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân ngoại lai: cácyếu tố tác động xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển trong giai đoạnđầu của thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X,nhiệt học, cơ học...

+ Hóa học: thuốc trừ sâu,dioxin, chì, carbon...

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn,các loại vi khuẩn khác...

+ Thần kinh: stress tâm lý.

- Nguyên nhân nội tại

+ Di truyền.

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể.

+ Ảnh hưởng của tuổi và nòigiống.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán có khe hở môi

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng

+ Khó khăn hoặc không bú được.

+ Ăn uống hay sặc khi khe hởmôi kết hợp khe hở vòm miệng.

+ Rối loạn phát âm.

- Thực thể

Có khe hở ở môi.

2. Chẩn đoán mức độ khe hở

Dựa vào lâm sàng mà có thể chẩnđoán khe hở môi một bên, hai bên, toàn bộ hoặc không toàn bộ. Trong đó:

- Khe hở không toàn bộ: là khehở bắt đầu từ làn môi đỏ, không tách rời hết chiều cao môi đến nền mũi.

- Khe hở toàn bộ: là khe hở bắtđầu từ làn môi đỏ, tách rời hết chiều cao môi đến nền mũi.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Đóng kín khe hở.

- Phục hồi cấu trúc giải phẫumôi.

- Phục hồi chức năng và thẩm mỹsau phẫu thuật.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị giai đoạn trướcphẫu thuật: Điều trị nắn chỉnh trước phẫu thuật.

b. Điều trị phẫu thuật

- Điều kiện phẫu thuật

+ Cân nặng: từ 6kg trở lên.

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiệncho phép.

- Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch da vàniêm mạc môi hai bên bờ khe hở theo phương pháp đã lựa chọn.

+ Rạch da và niêm mạc môi theođường thiết kế.

+ Bóc tách mép vết mổ hai bênbờ khe hở theo 3 lớp: da, cơ và niêm mạc

+ Bóc tách giảm căng niêm mạcngách tiền đình bên khe hở.

+ Khâu phục hồi môi theo 3 lớp:niêm mạc, cơ và da

+ Băng.

+ Kháng sinh, giảm đau sau phẫuthuật.

c. Điều trị sau phẫu thuật

- Hướng dẫn và điều trị rốiloạn phát âm.

- Điều trị nắn chỉnh lệch lạcrăng.

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Điều trị đúng thời điểm, đúngkỹ thuật sẽ phục hồi môi cả về giải phẫu và chức năng tốt.

- Nếu điều trị muộn thì sẽ khókhăn trong phẫu thuật đóng khe hở môi và ảnh hưởng tới các giai đoạn điều trịtiếp theo.

2. Biến chứng

- Sặc khi ăn uống.

- Viêm nhiễm đường hô hấp.

- Hạn chế phát triển thể chất.

VI. PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền, phổ biến kiếnthức cho các bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ cần lưu ý trong giai đoạn đầu của thờikỳ mang thai tránh tiếp xúc các yếu tố phơi nhiễm có thể gây khuyết tật khe hởvòm miệng.

24. KHE HỞVÒM MIỆNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Khe hở vòm miệng là khuyết tậtbẩm sinh, làm tách rời cấu trúc vòm miệng bao gồm xương vòm miệng, khối cơ nângvòm hầu, cơ căng màn hầu và niêm mạc.

II. NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân ngoại lai: cácyếu tố tác động xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển trong giai đoạnđầu của thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X,nhiệt học, cơ học...

+ Hóa học: thuốc trừ sâu,dioxin, chì, carbon...

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn,các loại vi khuẩn khác...

+ Thần kinh: stress tâm lý.

- Nguyên nhân nội tại:

+ Di truyền.

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể.

+ Ảnh hưởng của tuổi và nòigiống.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán có khe hở vòm miệng

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng

+ Sặc khi bú hoặc khi ăn.

+ Trường hợp trẻ đã biết nóithì có biểu hiện nói ngọng.

- Thực thể

Có khe hở ở vòm miệng.

2. Chẩn đoán mức độ khe hở

Dựa vào lâm sàng tùy theo mứcđộ khe hở mà có thể chẩn đoán khe hở vòm miệng một bên, hai bên, toàn bộ hoặckhông toàn bộ.

a. Khe hở một bên: thành khe hởbên lành liên tục với vách ngăn chính mũi.

- Khe hở không toàn bộ

+ Khe hở lưỡi gà.

+ Khe hở vòm miệng mềm.

+ Khe hở toàn bộ: khe hở baogồm cả vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.

b. Khe hở hai bên: vách ngănmũi không liên tục với thành khe hở.

- Khe hở toàn bộ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Đóng kín khe hở.

- Phục hồi hệ thống cơ căng vànâng vòm miệng.

- Đẩy lùi vòm miệng ra sau.

- Phục hồi chức năng sau phẫuthuật.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Phẫu thuật đóng khe hở vòmmiệng

- Điều kiện phẫu thuật

+ Cân nặng: từ 10kg trở lên.

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiệncho phép.

- Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch niêm mạctheo phương pháp đã lựa chọn.

+ Rạch niêm mạc theo đườngthiết kế.

+ Bóc tách lớp niêm mạc vòmmiệng, bảo tồn bó mạch khẩu cái sau.

+ Bóc tách lớp niêm mạc nền mũi.

+ Khâu phục hồi theo từng lớpniêm mạc mũi, khối cơ căng màn hầu, niêm mạc vòm miệng

2.2. Điều trị rối loạn phát âm

a. Thời gian điều trị: Tiếnhành sau khi mổ đúng khe hở vòm miệng.

b. Kế hoạch điều trị

- Đánh giá chức năng màn hầu.

- Yêu cầu điều trị:

+ Đạt được khẩu hình đúng.

+ Phát âm đúng.

+ Đề xuất các can thiệp bổ sung.

c. Cách thức điều trị

- Tập luyện phát âm.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Điều trị đúng thời điểm, đúngkỹ thuật sẽ phục hồi vòm miệng cả về giải phẫu và chức năng tốt.

- Nếu điều trị muộn thì sẽ khókhăn trong phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng và điều trị rối loạn phát âm.

2. Biến chứng

- Sặc khi ăn uống.

- Viêm nhiễm đường hô hấp.

- Hạn chế phát triển thể chất.

VI. PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền, phổ biến kiếnthức cho các bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ cần lưu ý trong giai đoạn đầu của thờikỳ mang thai tránh tiếp xúc các yếu tố phơi nhiễm có thể gây khuyết tật khe hởvòm miệng.

25. NANGTHÂN RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nang thân răng là nang trongxương hàm, liên quan tới thân răng của răng ngầm hoặc răng thừa ngầm, nang baobọc một phần hay toàn bộ thân răng. Lòng nang chứa dịch màu vàng chanh hoặctrắng đục do nhiễm khuẩn.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân có thể do rối loạntrong quá trình phát triển và hình thành răng, có thể có các dạng:

- Dạng trong túi(intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men rănggây tích tụ dịch.

- Dạng ngoài túi(extrafollicular): Do sự có mặt và phát triển của các dòng tế bào khác trênbiểu mô men thoái hóa như biểu mô sừnghóa, liên bào men…Ngoài ra, còn có thể do yếu tố viêm nhiễm: có giả thuyết chorằng ổ viêm nhiễm ở cuống răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thànhnang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới.

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

Khi nang có kích thước nhỏthường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đượcchụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng,xoay trục hoặc khi tiến hành các nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.

Khi nang có kích thước lớn hơn cóthể có các biểu hiện dưới đây:

- Phồng xương gây biến dạng mặtmà không đau nhức.

- Lung lay răng kế cận với vịtrí răng chưa mọc.

- Răng sữa tương ứng vẫn còntrên cung răng.

- Trong trường hợp nang thânrăng ở xương hàm dưới có thể gây tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới.

- Niêm mạc trên chỗ phồng xươnghoàn toàn bình thường, trường hợp nang to gây phồng xương nhiều, niêm mạc cóthể bị loét do sang chấn khi ăn nhai.

- Nang to phá hủy xương rộnggây xô lệch và lung lay các răng lân cận.

- Trường hợp nang bội nhiễm thìcó biểu hiện sưng đau chỗ phồng xương.

1.2. Cận lâm sàng

X quang

- Có hình ảnh nang trong xươnghàm liên quan tới răng ngầm. Thân răng ngầm nằm trong lòng nang.

- Có biểu hiện thiếu răng trêncung răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Nang chân răng: phân biệt dựavào các dấu hiệu dưới đây:

+ Có răng nguyên nhân tủy chết.

+ Nang liên quan tới cuống răng.

+ Không có biểu hiện thiếu răngtrên cung răng.

- U men thể nang: phân biệt dựavào các biểu hiện dưới đây:

+ Có biểu hiện tiêu chân răngcác răng liên quan.

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộnang và răng ngầm.

2. Điều trị cụ thể

2.1 Phẫu thuật lấy bỏ nang vàrăng ngầm

- Chỉ định: Nang có kích thướctừ nhỏ đến trung bình.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc, bóc tách bộclộ xương.

+ Mở xương, bộc lộ nang.

+ Lấy nang và răng ngầm.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Khâu đóng niêm mạc.

2.2. Phẫu thuật mở thông nang

- Chỉ định: Nang kích thước lớnphá hủy xương nhiều.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc, bóc tách bộclộ xương.

+ Mở xương, bộc lộ nang.

+ Cắt bỏ một phần vỏ nang.

+ Khâu lộn niêm mạc vỏ nang vàmở thông lòng nang ra khoang miệng.

+ Kháng sinh.

+ Sau 1 tuần, làm máng bịt.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Nếu điều trị đúng, phẫu thuậtcắt nang và lấy răng ngầm sẽ có kết quả tốt, không tái phát.

- Trường hợp phẫu thuật mởthông nang, sau một thời gian nang thu hẹp thì có thể tiến hành phẫu thuật thìhai lấy bỏ nang và răng ngầm.

2. Biến chứng

- Bội nhiễm.

- Nang to phá hủy xương hàm cóthể gây ra gãy xương bệnh lý.

VI. PHÒNG BỆNH:

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện răng ngầm hoặc phát hiện sớm nang thân răng và điều trị kịp thời.

26. NANG NHÁISÀN MIỆNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nang nhái sàn miệng là nangnhầy, khu trú ở sàn miệng. Lòng nang chứa dịch nhầy có nguồn gốc từ tuyến nướcbọt dưới lưỡi, hoặc tuyến dưới hàm, hoặc tuyến nước bọt phụ ở sàn miệng.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhđến nay vẫn chưa rõ ràng, một số tác giả cho rằng cơ chế gây nang là do ống mộttuyến nước bọt bị tắc, giãn phình.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Lâm sàng

- Có khối phồng ở sàn miệng,kích thước thường khoảng 1-3cm hoặc lớn hơn.

- Bề mặt khối phồng có màu tímnhạt giống bụng nhái, ranh giới rõ.

- Niêm mạc mỏng căng, có thể tựvỡ ra dịch nhày trong như lòng trắng trứng có albumin và mucin, dễ nhiễm khuẩn,hay tái phát.

- Nang phát triển từ từ, trườnghợp to có thể lấn qua đường giữa, đẩy lệch lưỡi, ảnh hưởng chức năng.

- Thể lâm sàng hiếm gặp là nangnhái ở cổ, xảy ra khi nang xuyên qua cơ hàm móng và biểu hiện thành khối phồngở vùng cổ.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy: không códấu hiệu đặc trưng.

- Cộng hưởng từ (MRI): thấykhối giảm âm và giảm tỷ trọng ranh giới rõ.

2. Chẩn đoán phân biệt

Nang nhái sàn miệng có các dấuhiệu lâm sàng khá điển hình và không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phẫu thuật cắt bỏ nang.

2. Điều trị cụ thể

Tùy từng trường hợp cụ thể màcó thể áp dụng một trong ba biện pháp điều trị dưới đây:

2.1. Phẫu thuật cắt bỏ nang

- Chỉ định: Nang có kích thướcnhỏ, không liên quan tới tuyến nước bọt dưới lưỡi.

- Kỹ thuật

+ Gây tê tại chỗ.

+ Rạch niêm mạc bộc lộ nang.

+ Tách bóc vỏ nang ra khỏi môxung quanh và lấy toàn bộ nang.

+ Khâu đóng niêm mạc.

+ Kháng sinh.

2.2. Phẫu thuật cắt bỏ nang vàtuyến nước bọt dưới lưỡi

- Chỉ định: Nang có kích thướcvừa phải và liên quan với tuyến nước bọt dưới lưỡi.

- Kỹ thuật

+ Phẫu thuật lấy bỏ nang: thựchiện theo mục 4.2.1.

+ Phẫu thuật lấy bỏ tuyến nướcbọt dưới lưỡi.

+ Kháng sinh.

2.3. Phẫu thuật mở thông nang

- Chỉ định

+ Nang có kích thước lớn gâychèn ép và ảnh hưởng đến chức năng.

+ Nang có kích thước lớn vàtình trạng toàn thân của bệnh nhân không cho phép phẫu thuật kéo dài.

- Kỹ thuật

+ Gây tê tại chỗ.

+ Rạch niêm mạc trên nang theohình múi cam.

+ Tách bóc lấy bỏ phần niêm mạcmiệng hình múi cam giữa hai đường rạch.

+ Rạch vỏ nang.

+ Khâu nối từng bên mép vỏ nangvới mép niêm mạc sàn miệng, để thông lòng nang ra khoang miệng.

+ Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

1. Tiên lượng

Phẫu thuật cắt bỏ nang hoặc cắtbỏ nang và tuyến nước bọt dưới lưỡi, hoặc phẫu thuật mở thông nang, nếu thựchiện đúng kỹ thuật thì đều cho kết quả tốt, không tái phát.

2. Biến chứng

Bội nhiễm: gây sưng tấy vùngsàn miệng và ảnh hưởng đến chức năng.

VI. PHÒNG BỆNH:

Khám sức khỏe răng miệng địnhkỳ để phát hiện nang sớm và điều trị kịp thời.

27. NANG TUYẾNNƯỚC BỌT DƯỚI HÀM VÀ DƯỚI LƯỠI

I. ĐỊNH NGHĨA

Nang tuyến nước bọt dưới hàm vàdưới lưỡi là nang nhầy, có thể khu trú ở vùng dưới hàm hoặc sàn miệng. Lòngnang chứa dịch nhầy có nguồn gốc từ tuyến nước bọt dưới lưỡi, hoặc tuyến dướihàm, hoặc tuyến nước bọt phụ ở sàn miệng.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhđến nay vẫn chưa rõ ràng, một số tác giả cho rằng cơ chế gây nang là do ốngtuyến nước bọt bị tắc, giãn phình.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Lâm sàng

- Có khối phồng ở vùng dưới hàmhoặc sàn miệng, kích thước thường khoảng 1-3cm hoặc lớn hơn.

- Bề mặt khối phồng có màu tímnhạt, ranh giới rõ.

- Niêm mạc mỏng căng, có thể tựvỡ ra dịch nhày trong như lòng trắng trứng có albumin và mucin, dễ nhiễm khuẩn,hay tái phát.

- Thể lâm sàng hiếm gặp là nangto đi từ vùng sàn miệng lấn qua cơ hàm móng và biểu hiện thành khối phồng ởvùng cổ.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy: có thểthấy sỏi ở tuyến hoặc ống tuyến.

- Cộng hưởng từ (MRI): thấykhối giảm âm và giảm tỷ trọng ranh giới rõ.

2. Chẩn đoán phân biệt

Nang tuyến nước bọt dưới hàm vàdưới lưỡi có các dấu hiệu lâm sàng khá điển hình và không cần chẩn đoán phânbiệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ nang.

2. Điều trị cụ thể

Tùy từng trường hợp cụ thể màcó thể áp dụng một trong ba biện pháp điều trị dưới đây:

2.1. Phẫu thuật cắt bỏ nang vàtuyến nước bọt dưới hàm hoặc dưới lưỡi

- Chỉ định: Nang có kích thướctừ nhỏ đến trung bình.

- Kỹ thuật

+ Gây tê tại chỗ.

+ Rạch niêm mạc bộc lộ nang.

+ Tách bóc vỏ nang ra khỏi môxung quanh và lấy toàn bộ nang và tuyến nước bọt dưới hàm hoặc dưới lưỡi.

+ Khâu đóng niêm mạc.

+ Kháng sinh.

2.2. Phẫu thuật mở thông nang

- Chỉ định

Nang có kích thước lớn gây chènép, ảnh hưởng đến chức năng và tình trạng toàn thân của bệnh nhân không chophép phẫu thuật kéo dài.

- Kỹ thuật

+ Gây tê tại chỗ.

+ Rạch niêm mạc trên nang theohình múi cam.

+ Tách bóc lấy bỏ phần niêm mạcmiệng hình múi cam giữa hai đường rạch.

+ Rạch vỏ nang.

+ Khâu nối từng bên mép vỏ nangvới mép niêm mạc sàn miệng, để thông lòng nang ra khoang miệng.

+ Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

Phẫu thuật cắt bỏ nang và tuyếnnước bọt dưới hàm hoặc dưới lưỡi, hoặc phẫu thuật mở thông nang, nếu thực hiệnđúng kỹ thuật thì đều cho kết quả tốt, không tái phát.

2. Biến chứng

Bội nhiễm: gây sưng tấy vùngsàn miệng và dưới hàm, ảnh hưởng đến chức năng.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám sức khỏe răng hàm mặt địnhkỳ để phát hiện nang sớm và điều trị kịp thời.

28. NANG KHE MANG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nang khe mang đượchình thành do sự vùi kẹt của biểu mô. Nang thường nằm ở vùng cổ bên sát bờ trướccơ ức đòn chũm.

II. NGUYÊNNHÂN

Là nang phát triểnở vùng cổ bên, được tạo nên bởi sự vùi kẹt của biểu mô khe mang trong thời kỳbào thai.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Có khối phồng ởvùng cổ bên, kích thước thường từ 1-10cm.

- Nang có hình trònhay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động.

- Nang thường pháttriển chậm.

1.2. Cận lâm sàng

X quang(MRI): Khốicản quang vùng cổ bên ranh giới rõ.

2. Chẩn đoán phânbiệt

Nang tuyến nước bọtdưới hàm: Phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả mô bệnh học.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏtoàn bộ nang.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt bỏnang.

- Vô cảm.

- Rạch da vùng cổbên.

- Dùng dụng cụthích hợp tách bóc vào nang.

- Tách bóc vỏ nangra khỏi mô xung quanh và lấy toàn bộ nang.

- Cầm máu.

- Đặt dẫn lưu kín.

- Khâu đóng theocác lớp giải phẫu.

- Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀBIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

Phẫu thuật cắt bỏnang khe mang, nếu thực hiện đúng kỹ thuật thì đều cho kết quả tốt, không táiphát.

2. Biến chứng

- Bội nhiễm: gâysưng tấy vùng cổ bên và dưới hàm, ảnh hưởng đến chức năng.

- Rò cạnh cổ.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám chuyên khoarăng hàm mặt định kỳ để phát hiện nang sớm và điều trị kịp thời.

29. ÁP XE VÙNG CƠ CẮN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ởvùng cơ cắn, nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊNNHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanhcuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanhrăng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Các nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốtcao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Vùng cơ cắn có 1 khối sưnglớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộnglên trên đến mi mắt dưới hoặc hố thái dương, ra sau tới vùng mang tai, xuốngdưới tới vùng dưới hàm. Các rãnh tự nhiên trên mặt bị xóa.

+ Nếu khối áp xe ở vị trí nông,nằm trên cơ cắn có thể sờ thấy dấu hiệu chuyển sóng.

+ Bệnh nhân đau dữ dội khi sờvào.

- Trong miệng

+ Bệnh nhân có khít hàm dữ dội,thường chỉ há được tối đa 0,5cm..

+ Niêm mạc ngách tiền đình nề, xunghuyết dọc theo bờ trước cành lên xương hàm dưới.

+ Răng nguyên nhân: có biểuhiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

+ Có biểu hiện tổn thương răngnguyên nhân.

- CT Scanner: có khối thấuquanh ranh giới rõ ở vùng cơ cắn.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng má: vị trí áp xe ởvùng má và không có dấu hiệu khít hàm dữ dội.

- Áp xe vùng mang tai: vị tríáp xe ở vùng mang tai, có chảy mủ qua lỗ ống Stenon khi thăm khám và không cókhít hàm.

- Viêm xương vùng góc hàm hoặccành lên xương hàm dưới: Ban đầu có thể làm mủ vùng cơ cắn. Trên X quang có thểthấy hình ảnh xương chết.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răngnguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ có thể theođường trong miệng hoặc ngoài mặt.

a. Đường trong miệng

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển ra dưới niêm mạc bờ trước cành lên xương hàm dưới.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhấtvà phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân:thường là nhổ răng nguyên nhân.

b. Đường ngoài mặt

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển ra phía da hoặc vào sâu phía trong cơ cắn (lan lên trên hoặc ra phía sauxương hàm dưới).

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm, congtheo đường bờ nền.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân:thường là nhổ răng nguyên nhân..

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp vớiđiều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điều trịkịp thời.

30. ÁP XEMÁ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng má,nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanh cuống khôngđược điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng khôngđược điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Do nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốtcao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Vùng má có 1 khối sưng lớn,da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộng lêntrên đến mi mắt dưới hoặc hố thái dương, ra sau tới vùng cơ cắn hoặc mang tai,xuống dưới tới vùng dưới hàm. Các rãnh tự nhiên trên mặt bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độcứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờvào.

- Trong miệng

+ Không có dấu hiệu khít hàm.

+ Niêm mạc má căng phồng, đầyngách tiền đình, niêm mạc in dấu răng và có nhiều cặn tơ huyết hoặc giả mạc.

+ Khi ấn tay vào khối sưngtrong miệng thấy mềm, lún, chuyển sóng.

+ Răng nguyên nhân: có biểuhiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có biểu hiện tổn thương răngnguyên nhân.

- CT Scanner: có khối thấuquanh ranh giới rõ ở vùng má.

2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng cơ cắn: vị trí ápxe ở vùng cơ cắn và có dấu hiệu khít hàm.

- Áp xe vùng mang tai: vị tríáp xe ở vùng mang tai và dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Stenon khi thăm khám.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răngnguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thểtrạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

a. Đường trong miệng

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển về phía niêm mạc miệng.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhấtvà phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

b.Đường ngoài mặt

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển về phía dưới da vùng má.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Korche thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp vớiđiều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, mọc lệch để điều trị kịp thời.

31. ÁP XE VÙNGDƯỚI HÀM

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng dướihàm, nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanh cuống khôngđược điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng khôngđược điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Do nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễmkhuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốtcao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Vùng dưới hàm có 1 khối sưnglớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộnglên trên phần thấp của má,phía trước lan đến vùng dưới cằm,phía sau lan đếnvùng cổ bên,phía dưới lan xuống xương móng.Lồi bờ nền xương hàm dưới bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độcứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờvào.

- Trong miệng

+ Dấu hiệu khít hàm dữ dội.

+ Xung huyết,nề niêm mạc ngáchtiền đình răng nguyên nhân.

+ Rãnh bên lưỡi,vùng xa của sànmiệng sưng nề, xung huyết.

+ Khi ấn tay vào khối sưng ởphía sau sàn miệng, mặt trong xương hàm thấy mềm, lún, chuyển sóng.

+ Trụ trước amidan xung huyết,phần trước của sàn miệng bình thường.

+ Răng nguyên nhân: có biểuhiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có thể có hình ảnh tổn thươngrăng nguyên nhân.

- CT Scanner: có khối thấuquang ranh giới rõ ở vùng dưới hàm.

2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe tuyến dưới hàm: dấuhiệu chảy mủ qua lỗ ống Wharton khi thăm khám.

- Viêm hạch mủ dưới hàm: bắtđầu dưới dạng nổi cục sưng đau, sau lan ra cả vùng, không có dấu hiệu khít hàm.

- Áp xe tuyến dưới lưỡi: dấuhiệu ngoài miệng ít, sàn miệng bên bệnh sưng cứng, khít hàm ít.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răngnguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị toàn thân:

Kháng sinh và nâng cao thểtrạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

- Rạch dẫn lưu mủ theo đườngngoài mặt.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp vớiđiều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điều trịkịp thời.

32. ÁP XE VÙNGSÀN MIỆNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng sànmiệng, nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanh cuống khôngđược điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng khôngđược điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Các nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễmkhuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốtcao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

Có thể sưng nề vùng dưới cằm,phần trước vùng dưới hàm, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề.

- Trong miệng

+ Có biểu hiện há miệng hạn chế.

+ Sưng nề sàn miệng bên răngnguyên nhân,lưỡi bị đẩy lệch về bên đối diện.

+ Niêm mạc sàn miệng đỏ xunghuyết, có phủ màng giả trắng, không dính.

+ Mào dưới lưỡi sưng gồ như“mào gà”, sờ thấy có một gờ chắc, rất đau, dính vào mặt trong xương tương ứngvới răng nguyên nhân.

+ Ấn có dấu hiệu mềm lún haychuyển sóng, khó nuốt, khó nói, khó nhai. Cử động lưỡi khó và đau.

+ Răng nguyên nhân: có biểuhiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

+ Có biểu hiện tổn thương răngnguyên nhân.

+ Có thể thấy hình ảnh sỏi ốngtuyến nước bọt dưới hàm.

- CT Scanner: có khối thấuquang ranh giới rõ ở vùng sàn miệng, và có thể thấy hình ảnh sỏi ống tuyến nướcbọt dưới hàm.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe tuyến dưới hàm:dấu hiệuchảy mủ qua lỗ ống Wharton khi thăm khám.

- Áp xe nông quanh hàm trong(dưới lưỡi, dưới niêm mạc): áp xe nông ngay chân răng nguyên nhân. Sàn miệngbình thường.

- Phlegmon sàn miệng: sưng,thâm nhiễm toàn bộ sàn miệng hai bên, tình trạng toàn thân suy yếu, nhiễmkhuẩn, nhiễm độc.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răngnguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thểtrạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ theo đườngtrong miệng hoặc ngoài mặt.

a. Đường trong miệng

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển về phía niêm mạc miệng.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhấtvà phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

b. Đường ngoài mặt

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới cằm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điềutrị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám răng miệng định kỳ đểphát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điềutrị kịp thời.

- Khi phát hiện sỏi ống tuyếnnước bọt dưới hàm thì cần phẫu thuật lấy sỏi.

33. ÁP XEVÙNG MANG TAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng mangtai, nguyên nhân thường do viêm mủ tuyến mang tai.

II. NGUYÊN NHÂN

- Viêm tuyến mang tai

+ Viêm mủ tuyếnmang tai.

+ Sỏi tuyến nước bọtnhiễm khuẩn.

- Do răng

+ Răng viêm quanhcuống không được điều trị.

+ Răng có viêmquanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Do nguyên nhân khác

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

+ Viêm hạch vùng mang tai.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

- Có biểu hiện nhiễm trùng: sốtcao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

- Có thể có hạch vùng lân cậncùng bên.

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Có khối sưng nề hoặc cứngvùng mang tai, trước hoặc dưới ống tai ngoài.

+ Theo thời gian, sưng sẽ lanrộng, có thể lan cả nửa mặt, làm cho nề mi mắt và mắt bị khép lại.

+ Da trên khối sưng căng bóng,đỏ, sờ vào đau.

+ Rãnh giữa bờ trước xương chũmvà bờ sau cành lên bị sưng đầy, ấn lõm và đau.

+ Bệnh nhân có thể bị hạn chếhá miệng.

- Trong miệng

+ Với bệnh nhân có hạn chế hámiệng chúng ta rất khó khám trong miệng.

+ Niêm mạc má xung huyết.

+ Có thể có sưng sau trụ thànhbên hầu.

+ Miệng lỗ ống Stenon nề, vuốtdọc tuyến ngoài má thấy mủ chảy qua miệng ống.

1.2. Cận lâm sàng

Phim MRI, CT scanner

- Xác định chính xác vị trí,kích thước và số lượng của ổ mủ.

- Có thể có sỏi hoặc dị vật ởvùng tuyến mang tai.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng cơ cắn: sưng vùngcơ cắn, khít hàm nhiều.

- Áp xe hạch vùng mang tai: khôngcó mủ chảy qua ống Stenon khi ấn vào vùng mang tai.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị nguyênnhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thểtrạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da bờ trước ống taingoài, từ cung tiếp xuống gần góc hàm hoặc rạch da dưới và quanh góc hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị nguyên nhân

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp vớiđiều trị nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám răng miệng định kỳ đểphát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, mọc lệch để điều trị kịpthời.

- Khi phát hiện sỏi tuyến mangtai thì phẫu thuật lấy sỏi.

34. ÁP XE THÀNHBÊN HỌNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở thành bênhọng, do lan rộng áp xe các vùng lân cận mà thường có nguyên nhân do răng.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanh cuống khôngđược điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng khôngđược điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Do nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Áp xe các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng huyết:sốt cao, rét run, tim đập nhanh, đau đầu, vật vã mất ngủ, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Nếu mủ tụ ở vùng trước trâmthì thấy sưng đau dọc cơ ức đòn chũm.Khởi đầu vùng dưới hàm, góc hàm có 1 khốisưng lớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lanrộng lên vùng mang tai.Lồi bờ nền xương hàm dưới bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độcứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờvào.

- Trong miệng

+ Khít hàm nhiều.

+ Sưng nền phần trước thành bênhầu, đẩy amidan và vòm miệng vào giữa. Do thành bên hầu bị sưng nề nên bệnhnhân thường có khó thở.

+ Niêm mạc hầu đỏ, căng, đau domủ tụ ở giữa cơ chân bướm trong và cơ khít hầu trên.

+ Nếu đặt 1 ngón tay ở thànhbên hầu, các ngón khác đặt sau và dưới góc hàm có thể phát hiện thấy mềm lúnhoặc có dấu hiệu chuyển sóng.

+ Nếu mủ tụ ở sau vùng trâm:bệnh cảnh lâm sàng tương tự như nhiễm khuẩn máu. Bệnh nhân ít khi bị khít hàm,sưng bên ngoài cũng ít hơn so với áp xe ở trước trâm. Trong miệng thây sưngthành bên hầu.

+ Răng nguyên nhân: có biểuhiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

c. Dấu hiệu cơ năng

- Khó nuốt, kể cả khi bệnh nhânuống nước.

- Đau do căng mủ, đau lan lêntai, xuống vùng dưới hàm.

- Khó thở do sưng bít 1 phầnhầu, nề thanh quản.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có biểu hiện tổn thương răngnguyên nhân.

- CT Scanner: có khối thấuquang ranh giới rõ ở vùng thành bên họng.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm tấy amidan: amidan sưngđỏ, xung huyết, không có khít hàm.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răngnguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thểtrạng.

2.2. Điều trị tại chỗ

Chích dẫn lưu mủ qua đườngtrong miệng hoặc đường ngoài miệng hoặc phối hợp cả hai.

a. Đường trong miệng

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển về phía niêm mạc thành bên họng.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhấtvà phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

b. Đường ngoài mặt

- Chỉ định: khi áp xe tiếntriển về phía dưới da vùng cổ và dưới hàm.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da bờ trước cơ ức đònchũm: đường rạch từ góc hàm tới 1/3 giữa của vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vàovùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Nếu dẫn lưu mủ phối hợp vớiđiều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

- Nếu điều trị không kịp thờihoặc không đúng có thể gây biến chứng nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong.

2. Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.

- Liệt hô hấp do nề thành quảncấp, phải tiến hành mở khí quản.

- Chảy máu do nhiễm khuẩn xâmlấn, làm tổn thương các mạch máu lớn (động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong),phải tiến hành thắt mạch.

- Viêm tắc tĩnh mạch xoanghang, viêm màng não mủ.

- Áp xe trung thất.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng mọc lệch để điều trị kịpthời.

35. VIÊM TẤYLAN TỎA VÙNG HÀM MẶT

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng viêm mô tế bàohoại tử lan rộng không giới hạn, với các biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng,diễn biến nhanh, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do răng

+ Răng viêm quanh cuống khôngđược điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng khôngđược điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

- Do nguyên nhân khác

+ Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

- Trong tình trạng nhiễm trùng,nhiễm độc nặng. Sốt cao hoặc nhiệt độ không tăng do tình trạng mạch nhiệt phânly, mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

- Người bệnh thường ở tìnhtrạng lả, suy kiệt, vật vã.

b. Tại chỗ

Bệnh bắt đầu ở một vùng nhấtđịnh, sau đó lan nhanh sang tất cả các vùng khác của nửa mặt cùng bên, sànmiệng hoặc bên đối diện.

- Ngoài mặt

+ Mặt biến dạng, sưng to lanrộng ra các vùng má, vùng cơ cắn, vùng mang tai, vùng dưới hàm, vùng tháidương, có thể lan tới vùng cổ và ngực.

+ Mi mắt sưng nề che kín nhãncầu.

+ Mất các rãnh tự nhiên ở mặt.

+ Da căng bóng nề, không kẹpđược bằng tay, màu trắng nhợt hoặc hơi tím.

+ Ấn thấy có mật độ cứng, khôngcó dấu hiệu chuyển sóng, có thể thấy lạo xạo hơi.

- Trong miệng

+ Khít hàm.

+ Sưng nề vùng sàn miệng, má,thành bên họng.

+ Niêm mạc má, tiền đình nề,mang dấu răng, có cặn tơ huyết bẩn.

+ Nước bọt quánh, miệng có mùihôi thối.

+ Có biểu hiện tổn thương răngnguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: có biểuhiện tổn thương răng nguyên nhân.

+ Phim MRI, CT scanner: xácđịnh chính xác vị trí, kích thước tổ chức bị viêm hoại tử.

- Xét nghiệm sinh hóa: Cóalbumin niệu, trụ niệu, bạch cầu cao.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm tấy tỏa lan vùng hàm mặtcó các biểu hiện lâm sàng rõ và tiến triển nhanh, không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Chống nhiễm trùng, nhiễm độcvà nâng cao thể trạng.

- Rạch rộng và dẫn lưu mủ.

- Xử trí răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị toàn thân

Đồng thời với việc phẫu thuật,phải điều trị chống sốc nhiễm trùng, nhiễm độc và nâng cao thể trạng.

b. Phẫu thuật

- Vô cảm

- Rạch rộng, mở thông và dẫnlưu các ổ mủ.

- Bơm rửa.

- Đặt dẫn lưu tới tất cả các ổmủ

- Xử trí răng nguyên nhân.

c. Chăm sóc sau phẫu thuật

- Bơm rửa qua dẫn lưu nhiều lầntrong ngày.

- Thay những dẫn lưu bị tắc.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Tiên lượng nặng. Nếu không điềutrị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh, có thể tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc,ngạt thở.

2. Biến chứng

- Áp xe trung thất.

- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.

- Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để pháthiện sớm và điều trị kịp thời các răng bệnh lý.

36. U MENXƯƠNG HÀM

(Ameloblastoma)

I. ĐỊNH NGHĨA

U men xương hàm là u có nguồn gốctừ liên bào tạo men, là u lành tính nhưng có tính chất phá hủy và có thể chuyểndạng thành ác tính.

II. NGUYÊN NHÂN

Phát sinh từ liên bào tạo mencòn vùi kẹt ở trong xương hàm.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Giai đoạn đầu: Bệnh tiếntriển trong xương hàm, không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi chụpX quang xương hàm.

b. Giai đoạn u to làm phồngxương hàm

- Ngoài mặt

Mặt biến dạng, sờ không đau,khối u không đều sờ có chỗ cứng, chỗ mềm.

- Trong miệng

U làm phồng xương hàm, làm đầyngách lợi, thời kỳ đầu niêm mạc và răng trên u bình thường, ấn cứng. Khi u đãphá hủy tới vỏ xương thì ấn có dấu hiệu bóng nhựa. Khi u đã phá hủy hầu hếtxương có các dấu hiệu dưới đây:

+ Các răng trên vùng u có biểuhiện di lệch.

+ Niêm mạc trên vùng u có thểbị loét do sang chấn hoặc có các dấu răng.

+ Trường hợp u bị bội nhiễm: cócảm giác đau, niêm mạc và da trên u đỏ, các răng trên u lung lay nhiều. Bệnhnhân có sốt và xuất hiện hạch vùng ngoại vi.

+ Hiếm gặp u men ở hàm trên.Nếu gặp thì có thể có thấy triệu chứng mũi xoang.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang

Có hình ảnh tổn thương phá hủyxương hàm dạng nang có thể một hoặc nhiều buồng, ranh giới không rõ. Có thể cóhình ảnh tiêu chân răng các răng liên quan.

- Mô bệnh học

Thấy hình ảnh tổn thương đặctrưng của u men. Dựa vào hình ảnh mô bệnh học, u men được phân loại thành cácthể dưới đây:

+ U men thể nang:Ameloblastoma.

+ U men dạng tuyến:Adeno-Ameloblastoma.

+ U men - xơ:Fibro-Ameloblastoma.

+ U men dạng nhày:Myxo-Ameloblastoma.

+ U men máu:Angio-Ameloblastoma.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Nang xương hàm

+ Nang thân răng: trên X quangcó hình ảnh tổn thương xương hàm có ranh giới rõ, và liên quan đến thân răngngầm nằm trong nang.

+ Nang chân răng: liên quan vớirăng nguyên nhân nhưng trên X quang không có hình ảnh tiêu chân răng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ triệt để toànbộ khối u để tránh tái phát.

2. Điều trị cụ thể

- Trường hợp u có kích thướcnhỏ, chưa phá hủy nhiều xương

+ Phẫu thuật cắt bỏ u, giữ lạibờ nền xương hàm.

+ Phục hình răng để phục hồichức năng ăn nhai.

- Trường hợp u có kích thướclớn, phá hủy nhiều xương

+ Phẫu thuật cắt bỏ u và đoạnxương hàm.

+ Phục hồi đoạn xương cắt bỏbằng kỹ thuật ghép xương hàm.

+ Phục hình răng để phục hồichức năng ăn nhai.

- Trong một số trường hợp cóthể tiến hành phẫu thuật mở thông u men để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ triệtđể.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu phẫu thuật không triệtđể, lấy bỏ toàn bộ u thì có nguy cơ tái phát cao.

- Nếu không được điều trị thì ugây phá hủy xương hàm nhanh chóng, có thể gây gãy xương bệnh lý và xâm lấn mômềm xung quanh. U men còn có nguy cơ chuyển dạng ác tính.

- Nếu phẫu thuật triệt để lấybỏ toàn bộ u thì sẽ có tiên lượng tốt.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám chuyên khoa răng hàm mặtđịnh kỳ để phát hiện tổn thương sớm và điều trị kịp thời.

37. U RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là khối u xuất hiện ở xương hàmcó nguồn gốc từ tế bào tạo ngà, tạo men và tạo xương chân răng.

II. NGUYÊN NHÂN

Do sự tăng sinh của biểu mô củarăng hay cơ quan tạo men.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Ngoài miệng

+ Không thấy có biểu hiện lâmsàng đặc hiệu.

+ Nếu có bội nhiễm thì sẽ gâysưng nề mô mềm tương ứng vùng ngoài mặt.

- Trong miệng

+ Niêm mạc miệng bình thường

+ Có thể phát hiện thiếu răngvĩnh viễn tại cung hàm có u: thường là răng cửa trên, răng hàm nhỏ hoặc hàm lớnhàm dưới.

+ U làm xương hàm gồ nhẹ ở mặttrong hoặc ngoài.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Panorama

+ U cản quang, ranhgiới rõ.

+ Có nhiều răng nhỏgiống hoặc không giống hình thể răng.

+ Có thể thấy răngmọc ngầm liên quan

- CT Scanner: Xácđịnh kích thước u và những liên quan với mô xung quanh.

2. Chẩn đoán phânbiệt

- U xương răng:hình ảnh X quang không có những tổ chức như răng.

- Khối canxi hóa :nằm trong xương không liên quan đến răng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏtriệt để toàn bộ khối u.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u vàlấy răng ngầm.

- Vô cảm.

- Rạch niêm mạc đườngngách tiền đình.

- Mở xương.

- Bộc lộ u.

- Cắt u lấy toàn bộkhối u.

- Bộc lộ răng ngầm.

- Lấy răng ngầm.

- Khâu đóng vết mổtheo lớp giải phẫu.

V. TIÊN LƯỢNG VÀBIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Phát hiện sớm, phẫuthuật lấy toàn bộ u sẽ cho kết quả tốt.

2. Biến chứng

- Nhiễm trùng,viêm xương hàm.

- Biến dạng xươnghàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám kiểm tra địnhkỳ phát hiện u và răng ngầm.

38. U XƯƠNG RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA

U xương răng là khốiu lành tính ở xuong hàm có nguồn gốc từ ngoại trung mô.

II. NGUYÊNNHÂN

Ít được biết đến, u phát sinh từ tế bào ngoại trungmô ở vùng trung mô ở vùng quanh răng, đó là tế bào tạo xương răng.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Cơ năng

Xuất hiện các cơnđau như viêm tủy ở răng nguyên nhân.

b. Thực thể

- Ngoài mặt

+ Thường không cótriệu chứng đặc hiệu.

+ Khi u phát triểnto có thể có bội nhiễm viêm sưng tấy đỏ ngoài mặt và gây viêm xương và rò rangoài da

+ Khi u phát triểngây viêm xương có thể thấy đường dò mủ ngoài mặt tương ứng.

- Trong miệng

+ Khi u còn nhỏ ítcó triệu chứng.

+ Có thể có khối phồngxương, gianh giới không rõ.

+ Hoặc có dò mủtương ứng vùng răng nguyên nhân.

+ Có biểu hiện bệnhlý ở răng nguyên nhân.Thử tủy thường dương tính.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thườngquy

Thường là một khốicản tương đối đồng nhất, hình tròn liền với 1 hay nhiều chân răng, xung quanhvùng cản quang là vùng sang mỏng, bờ rõ ràng.

- CT Scanner: Xácđịnh kích thước u và những liên quan với mô xung quanh.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật lấy bỏtoàn bộ u và răng.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u

- Vô cảm.

- Rạch niêm mạc tiềnđình vùng u.

- Tách bóc bộc lộkhối u.

- Cắt bỏ khối u.

- Kiểm soát vùng phẫuthuật.

- Khâu phục hồi.

- Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu điều trị phẫu thuật lấy bỏđược toàn bộ u thì kết quả tốt.

2. Biến chứng

- Loét, nhiễm trùng, hoại tử u.

- Ảnh hưởng thẩm mỹ.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám kiểm tra răng hàm mặtđịnh kỳ để phát hiện u.

- Thiết lập kế hoạch điều trịtoàn diện cho bệnh nhân.

39. U MÁU ỞTRẺ EM (Hemangiomas )

I. ĐỊNH NGHĨA

U máu trẻ em là u mạch máu dotăng sinh các tế bào nội mô mạch máu, thường xuất hiện trong những tuần đầu saukhi sinh, phát triển nhanh chóng trong những tháng đầu, sau đó dừng phát triểnvà thoái triển.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do virus: nhiễm virus có thểlàm tổn thương các tế bào nội mô, kích thích phát triển khối u.

- Do nội tiết: người ta thấynồng độ cao bất thường của estradiol-17 trong huyết thanh cũng như cho rằngestrogen kích thích phát triển khối u

- Do mất điều hòa giữa yếu tốsinh mạch và ổn định mạch vì vậy tăng sinh các tế bào nội mô

- Do u xuất phát từ các tế bàocủa nhau thai, các nguyên bào mạch có thể biệt hóa bất thường thành kiểu cấutrúc vi mạch nhau thai bên trong tổ chức của u máu.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và tiến triểnu. Trong một số trường hợp dựa vào chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.

1.1. Lâm sàng

a. Tính chất u

- U ở lớp nông

Xuất hiện ban đầu như một nốtnhỏ, mảng đỏ, lúc đầu nhẵn, về sau gồ lên có mầu sáng hơn giống như quả dâu tây.

- U ở lớp sâu dưới da

U gồ lên, không có mạch đập, ấnkhông xẹp, sờ chắc, ở dưới một lớp da bình thường. Da trên u có mầu xanh nhạthoặc tím. Có thể thấy các tĩnh mạch, mao mạch giãn trên bề mặt u.

- Thể hỗn hợp

Biểu hiện là mảng da đỏ xuấthiện đầu tiên. Sau đó thành phần u dưới da phát triển nhô lên và vượt quá ranhgiới vùng da đỏ, giống quả trứng trần.

U thường đơn lẻ, đôi khi có 2đến 3 u. Trong một số trường hợp hiếm gặp có thể gặp hàng chục đến hàng trăm udạng phát ban, có thể phối hợp với u máu ở các tạng như ở gan.

b. Vị trí u: Hay gặp ở vùng đầucổ. Ít gặp hơn ở vùng thân và các chi.

c. Kích thước u: Đa dạng, thườngdưới 3 cm. Có khi u chỉ nhỏ như đầu kim hoặc u rất to.

d. Trong một số trường hợp cóthể phối hợp với các dị dạng khác.

e. Tiến triển

- U xuất hiện: trong những tuầnđầu sau khi sinh.

- Giai đoạn tăng sinh: U pháttriển nhanh trong những tháng tiếp theo. Nếu điều trị nội khoa hoặc laser thì uthoái triển nhanh hơn.

- Giai đoạn ổn định: u ngừngphát triển.

- Giai đoạn thoái triển: hầu hết các trường hợp u máu trẻem thoái triển sau giai đoạn ngừng pháttriển, thường để lại sẹo. Trong một số trường hợp không để lại dấu vết.

1.2. Cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm,CT, MRI chỉ sử dụng trong các trường hợp khó phát hiện bằng lâm sàng.

- Mô bệnh học: khối mao mạchrắn chắc, được lót bởi các tế bào nội mô, với tốc độ gián phân cao khi u ở thờikỳ tăng sinh. Ở giai đoạn thoái lui thìgiảm gián phân và tăng tỷ lệ tế bào nội mô chết và tổ chức mạch máu được thaythế bằng tổ chức xơ, mỡ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Lựa chọn phương pháp điều trị umáu phụ thuộc vào các yếu tố: vị trí u máu, giai đoạn phát triển, các biếnchứng có thể xảy ra của u máu nếu không điều trị, yếu tố thẩm mỹ, cân nhắc giữanguy cơ và lợi ích của mỗi phương pháp.

2. Điều trị cụ thể

Có 3 lựa chọn để xử lý u máutrẻ em tùy từng trường hợp cụ thể:

a. Theo dõi không can thiệp

Đa số các trường hợp u tự thoái lui mà không cần điều trị gì.

b. Điều trị nội khoa: Có thể sửdụng liệu pháp Corticoid hoặc Propanolon.

- Liệu pháp Corticoid: Chọn mộttrong hai cách dùng dưới đây:

+ Đường uống: Prednisolon 1-2mg/kg cân nặng, kéo dài 1 tháng (trong thời kỳ tăng sinh), giảm liều dần. Cầnphối hợp với bác sỹ nhi khoa để theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

+ Đường tiêm: Triamcinolon 1-2mg/kg cân nặng, tiêm thẳng vào u, 1 lần/2 tháng.

- Propranolon: liều dùng2-3mg/kg/ngày. Hiện nay còn đang ở giai đoạn nghiên cứu.

c. Phẫu thuật

- Chỉ định

+ U có nguy cơ trở ngại cácchức năng

+ U có biến chứng.

+ Điều trị di chứng u máu thoái lui.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Đa phần các trường hợp u máuở trẻ em tiến triển tốt.

- Trong một số trường hợp u máuở sâu, gây rối loạn chức năng hoặc biến chứng thì việc điều trị khá phức tạp.

2. Biến chứng

- Nhiễm trùng.

- Chảy máu.

- Gây rối loạn chức năng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám kiểm tra trẻ em trongnhững tuần đầu sau khi sinh phát hiện u máu để có kế hoạch theo dõi và điều trịkịp thời.

40. U BẠCHMẠCH (Lymphangioma)

I. ĐỊNH NGHĨA

U bach mach la môt di dang bâmsinh (Congenital Malformation ) của mạch bạch huyết lành tính thường gặp ở vùngđầu - cô, hay gặp ơ cac tre em.

II. NGUYÊN NHÂN

Không xác định được nguyênnhân, thực chất la môt di dang bâm sinhmach bạch huyết.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

Có khối u ở vùng lưỡi, má, trênmặt, vùng dưới hàm, bên cổ với các đặc điểm sau:

- Mầu da, niêm mạc trên u gầnnhư bình thường.

- U có ranh giới không rõ, bópkhông xẹp, không đau.

- U hay bị bội nhiễm.

- U có thể gây rối loạn chưcnăng như nuôt vương, nuôt kho, cảm giác khó thơ... nếu u năm trong vung hong -miêng.

1.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm: có vùng giảm âm,ranh giới không rõ.

- CT Scanner: có hình ảnh khốiu ranh giới không rõ.

2. Chẩn đoán phân biệt

- U máu: Da và niêm mạc trên usẫm mầu, bóp xẹp, đôi khi sờ thấy mạch đập.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Gây xơ hóa và phẫu thuật cắt bỏkhối u.

2. Điều trị cụ thể

Điều trị qua 2 giai đoạn

- Điều trị làm xơ hóa khối u.

+ Vô cảm.

+ Dùng kim chuyên dụng cho cácthủ thuật mạch máu (angiocatheter) đâm xuyên qua da vao cac nang .

+ Hút dịch chứa trong nang càngsạch càng tốt .

+ Bơm thuôc gây xơ hóa vaonhiều vị trí của khối u đê lam xơ hóa toàn bộ khối u.

- Phâu thuât cắt bỏ khối u

+ Vô cảm.

+ Rạch da hoặc niêm mạc.

+ Tách bóc bộc lộ khối u.

+ Cắt bỏ khối u.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Khâu phục hồi.

+ Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Nếu không điều trị u, có thểgây biến dạng mặt.

- Nếu điều trị phẫu thuật lấybỏ được toàn bộ u thì kết quả tốt. Nếu u to, phẫu thuật không triệt để, thì utiếp tục phát triển.

2. Biến chứng

- Biến dạng mặt.

- Bội nhiễm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám kiểm tra trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

41. U XƠ THẦNKINH

I. ĐỊNH NGHĨA

U xơ thần kinh là bệnh ditruyền trội trên nhiễm sắc thể, ảnh hưởng đến thần kinh, da và xương.

II. NGUYÊN NHÂN

Do đột biến gen trên NST 17.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán NF-1

- ³ 2 tuổi thấy u xơ thần kinhhay 1 đám rối u xơ thần kinh.

- ³ 6 tuổi thường thấy dát càphê sữa có đường kính lớn hơn 5mm (trước dậy thì), lớn hơn 15mm (sau dậy thì).

- Dát tăng sắc tố ở nách hoặcbẹn.

- U thần kinh đệm mắt.

- Có từ 2 nốt Lisch trở lên.

- Thương tổn đặc trưng ở xương:loạn sản xương bướm hay mỏng màng xương dài có hoặc không kèm khớp giả.

- Gia đình có người thuộc thếhệ gần nhất của bệnh nhân (bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) trước đó đã đượcchẩn đoán NF-1.

b. Tiêu chuẩn chẩn đoán NF-2 (1hoặc 2 tiêu chuẩn)

- U dây thần kinh sọ số 8 đốixứng thấy trên chẩn đoán hình ảnh (CT Scan, MRI).

- Gia đình có người thuộc thếhệ gần nhất của bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán NF-2 kèm theo u dây thầnkinh sọ số 8 một bên và/hoặc 2 trong: u xơ thần kinh (Neurofibroma), u màng não(Meningioma), u thần kinh đệm (Glioma), u Schwann (Schwannoma).

2. Cận lâm sàng

- CT Scan: thấy hình ảnh u thầnkinh ở sọ não hay cột sống cổ.

- MRI để phát hiện U thần kinhđệm mắt.

- Đèn Wood: phát hiện các dátcà-phê sữa không điển hình.

- Đèn Slit: tiến hành ở nhữngbệnh nhân trên 6 tuổi để phát hiện nốt Lisch.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt 1 phần u.

2 Điều trị cụ thể:

- Vô cảm.

- Rạch da theo chu vi phần u dựđịnh cắt bỏ.

- Bóc tách bộc lộ toàn bộ phầnu dự định cắt bỏ.

- Cắt bỏ u.

- Kiểm soát vùng phẫu thuật.

- Đặt dẫn lưu.

- Khâu phục hồi vết mổ theo lớpgiải phẫu.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Không điều trị được triệt để.

2. Biến chứng

- Gây mất thẩm mỹ, người bệnhsẽ khó hòa nhập xã hội.

- Một số trường hợp có thể gâychèn ép vào các bộ phận khác.

VI. PHÒNG BỆNH

- Khám kiểm tra định kỳ pháthiện triệu chứng.

- Tư vấn trước và sau sinh vớinhững u bẩm sinh.

- Thiết lập kế hoạch điều trịtoàn diện cho bệnh nhân.

42. VIÊM TUYẾNNƯỚC BỌT MANG TAI DO VIRUS (QUAI BỊ)

I. ĐỊNH NGHĨA

Quai bị là bệnh viêm tuyến nướcbọt mang tai thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên do virus gây ra, bệnh cóthể lây truyền trực tiếp qua trung gian nước bọt và có tính chất dịch tễ.

II. NGUYÊN NHÂN

Bệnh do virus thuộc nhóm Paramyxovirus gây ra.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tính chất dịch tễ.

1.1 Lâm sàng

a. Thời kỳ ủ bệnh

Giai đoạn đầu không có triệuchứng lâm sàng và có thể kéo dài từ 2-3 tuần, sau đó xuất hiện một số triệuchứng dưới đây:

- Có thể sốt.

- Khô miệng.

- Đau vùng mang tai, đau rõnhất ở 3 điểm là trước nắp tai, mỏm xương chũm và góc hàm.

b. Thời kỳ toàn phát

- Sưng đau tuyến mang tai vớicác đặc điểm:

+ Lúc đầu sưng 1bên, sau lan ra 2 bên.

+ Mới đầu khối sưngnhỏ, làm mất rãnh sau góc hàm, đẩy dái tai ra trước, sau to dần và lan ra cảvùng dưới hàm.

- Sờ vùng mang taithấy cảm giác căng dạng “mật độ keo”, hơi nóng, hơi đau.

- Há miệng có thểhạn chế.

- Niêm mạc miệngkhô, đỏ, giảm tiết nước bọt.

- Lỗ ống Stenon nề,đỏ, đôi khi có những vết nhỏ viêm bầm tím xung quanh và không có mủ nếu khôngcó bội nhiễm.

1.2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:Bạch cầu giảm, bạch cầu ái toan tăng.

- X quang: không cógiá trị chẩn đoán.

2. Chẩn đoán phânbiệt:

- Viêm tuyến nướcbọt do vi khuẩn: thường biểu hiện viêm tuyến mang tai ở một bên và có mủ ở miệngống Stenon, không có tính chất dịch tễ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Nâng cao thể trạng.

- Chống bội nhiễm.

- Nghỉ ngơi, hạn chếvận động.

2. Điều trị cụ thể

- Thuốc an thần.

- Hạ sốt.

- Vệ sinh răng miệng.

- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Bệnh tiến triển khoảng 8-10ngày và tự khỏi.

2. Biến chứng

- Viêm tinh hoàn: là biến chứnghay gặp.

- Viêm buồng trứng: hiếm gặp.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tiêm văcxin phòng quai bị chotrẻ em.

- Cách ly người bệnh, ngăn ngừalây nhiễm ra cộng đồng.

43. VIÊM TUYẾNNƯỚC BỌT MANG TAI MẠN TÍNH

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuyến nước bọt mãn tính làloại viêm tuyến nước bọt thường gặp ở người lớn do nhiều nguyên nhân,hay gặpnhất là do vi khuẩn.

II. NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn.

- Sỏi tuyến mang tai.

- Bệnh có thể được coi là biếnchứng của nhưng tổn thương tái phát dophản xạ, dị ứng, nội tiết của tuyến nướcbọt .

- Do những thâm nhiễm nguyênthủy tuyến mang tai của hội chứng Sjogren.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tính chất dịch tễ.

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài miệng

- Thường chỉ biểu hiện khi cóđợt bán cấp: sưng, tức tuyến mang tai 1hoặc cả 2 bên, đau nhiều.

- Giữa 2 đợt sưng, tuyến mangtai chỉ hơi to hơn bình thường, sờ chắc, không đau.

- Bệnh nhân chủ yếu thấy khóchịu nhất là lúc sáng dậy, nước bọt hơi mặn trong miệng.

- Tình trạng trên kéo dàikhoảng 1 - 2 tuần, có điều trị hay không cũng hết dần. Sau vài tháng sưng đautrở lại.

b.Trong miệng

- Lỗ ống Stenon sưng đỏ.

- Xoa nắn tuyến có mủ loãnghoặc những sợi nhầy mủ, chứa phế cầu, tụ cầu và liên cầu khuẩn chảy theo lỗ ốngStenon vào miệng.

1.2. Cận lâm sàng

Hình ảnh Xquang có tiêm thuốccản quang

- Ống Stenon giãn to, đườngkính không đều, chỗ phình, chỗ chít hẹp.

- Những ống nhỏ trong nhu mô cóthể thấy rõ, có những ổ đọng thuốc trong nang tuyến phình ra.

2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm tuyến nước bọt mang tai dovirus (quai bị): dựa vào dấu hiệu không có mủ chảy ra ở lỗ ống Steno và tínhchất dịch tễ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Nâng cao thể trạng.

- Chống bội nhiễm.

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị nội khoa:

a. Chỉ định: Khi tuyến chưa xơhóa.

b. Điều trị bằng cách bơm rửatuyến bằng thuốc kháng sinh, chống viêm, nước muối sinh lý.

2.2. Điều trị ngoại khoa

a. Chỉ định: Khi tuyến xơ hóa,không còn chức năng.

b. Điều trị bằng phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến mang tai, bảo tồn thần kinh VII.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da theo đường Redon vùngmang tai.

+ Bóc tách bộc lộ thần kinh VII.

+ Cắt toàn bộ tuyếnmang tai.

+ Kiểm soát vùng phẫuthuật

+ Đặt dẫn lưu kín.

+ Khâu phục hồi.

+ Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu phát hiện sớm, điều trị nộikhoa sẽ cho kết quả tốt.

2. Biến chứng

- Áp xe tuyến mang tai

- Viêm tấy lan tỏa.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám chuyên khoa răng hàm mặtđịnh kỳ để phát hiện viêm tuyến mang tai sớm và điều trị kịp thời.

44. VIÊM TUYẾNNƯỚC BỌT DƯỚI HÀM DO SỎI

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương viêmtuyến nước bọt có nguyên nhân do sỏi có thể ở vùng tuyến hoặc ống tuyến.

II. NGUYÊN NHÂN

- Sỏi ống tuyến nước bọt.

- Sỏi tuyến nước bọt.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

- Có thể có sốt nếu viêm cấp.

- Có thể có hạch viêm dưới hàmcùng bên.

b. Cơ năng

Triệu chứng Garel: Xảy ra trongbữa ăn, tuyến dưới hàm sưng phồng lên do sỏi làm tắc nước bọt, ứ lại trongtuyến. Khi nước bọt thoát ra được thì hết sưng tuyến và hết đau.

c. Tại chỗ

- Ngoài mặt

+ Sưng vùng dưới hàm: ranh giớirõ, nếu trong đợt cấp thì có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, sờ đau. Nếu không phảiđợt cấp thì da trên vùng sưng bình thường, nắn chắc, ít đau.

- Trong miệng

+ Lô ông Wharton nê đo.

+ Sờ có thể thấy sỏi ở vùng ốngtuyến.

+ Khi vuốt dọc ống tuyến vềphía miệng ống tuyến, có thể có mủ chảy ra.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy: có thểthấy hình ảnh sỏi ở tuyến hoặc ống tuyến.

- CT Scanner

+ Thấy vị trí, kích thước củasỏi.

+ Có hình ảnh phì đại tuyếndưới hàm.

- Chụp cản quang tuyến dưới hàm:có hình ảnh chuỗi ngọc trai điển hình với đặc điểm ống Wharton to, giãn nỡkhông đều.

2. Chẩn đoán phân biệt

- U tuyến dưới hàm: không cótriệu chứng Garel, không có sỏi.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật lấy sỏi và điều trịbảo tồn tuyến hoặc cắt bỏ tuyến.

2. Điều trị cụ thể

a. Phẫu thuật lấy sỏi và điềutrị bảo tồn tuyến

- Chỉ định

+ Sỏi ống tuyến.

+ Viêm tuyến nhưng tuyến chưaxơ hóa.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Xác định và cố định vị trísỏi bằng chỉ phẫu thuật.

+ Rạch niêm mạc dọc ống tuyếntại vị trí có sỏi.

+ Bộc lộ và lấy sỏi.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Cắt bỏ chỉ cố định sỏi.

+ Khâu đóng niêm mạc.

+ Kháng sinh, chống viêm.

b. Phẫu thuật lấy sỏi và cắt bỏtuyến dưới hàm

- Chỉ định

+ Sỏi tuyến.

+ Tuyến viêm mạn gây xơ hóa.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm.

+ Tách bóc, bộc lộ tuyến.

+ Cắt bỏ tuyến cùng sỏi.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Khâu phục hồi phần mềm.

+ Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Viêm tuyến dưới hàm do sỏiống tuyến được điều trị sớm bằng việc lấy sỏi ống tuyến sẽ bảo tồn được tuyếndưới hàm với kết quả điều trị tốt.

- Viêm tuyến dưới hàm do sỏiống tuyến nếu điều trị lấy bỏ sỏi muộn thì tuyến dưới hàm dễ viêm mạn xơ hóa,dẫn đến phải cắt bỏ tuyến.

- Viêm tuyến dưới hàm do sỏituyến thì không thể điều trị bảo tồn tuyến.

2. Biến chứng

- Áp xe vùng dưới hàm.

- Áp xe vùng sàn miệng.

VI. PHÒNG BỆNH

Khi phát hiện có sỏi ống tuyếnWharton thì phẫu thuật lấy bỏ sớm để phòng viêm tuyến.

45. U HỖN HỢPTUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

I. ĐỊNH NGHĨA

U hỗn hợp tuyến mang tai là ulành tính, nằm ở vùng tuyến mang tai, có thể trong hay ngoài tuyến.U phát triểnchậm, dễ tái phát và có thể chuyển dạng thành ác tính.

II. NGUYÊN NHÂN

U có nguồn gốc từ biểu mô ốngtuyến và cơ biểu mô.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Giai đoạn đầu

+ Mặt bình thường, không biếndạng.

+ Vùng dưới dái tai, trước nắptai hoặc phía trong góc hàm xuất hiện 1khối nhỏ, đường kính nhỏ hơn 1cm, không đau, di động dễ, sờ chắc đều, da khôngdính với u. Ấn u vào xương hàm có thể cảm thấy như sụn trên xương (dấu hiệuNelaton).

+ Khám lỗ ống Stenon thấy bìnhthường.

+ Không sờ thấy hạch ngoại vi.

- Giai đoạn toàn phát

+ U to dần, không đau.

+ U ở vùng mang tai, làm biếndạng mặt. Màu sắc da phía trên u bình thường.

+ Sờ u thấy ranh giới rõ, mậtđộ không đều, có chỗ rắn chắc, có chỗ mềm.

- Giai đoạn muộn

+ U phát triển nhanh và gâyđau.

+ U dính với mô xung quanh,ranh giới không rõ và có thể có loét trên bề mặt u.

+ Có thể có hạch ở vùng mangtai, dưới hàm và máng cảnh.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang

+ Chụp tuyến có bơm chất cảnquang vào ống tuyến: thấy ống tuyến giãn rộng, các nhánh của ống tuyến baoquanh u giống hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay.

+ CT Scanner, MRI: thấy rõ hìnhảnh khối u.

- Xét nghiệm mô bệnh học

+ U gồm tổ chức liên bào và chất đệm liên kết,có thể xuất phát từ liên bào, túi tuyến hay ống tiết, làm thành những nhân haynhững tế bào trụ khối, ái toan, ái kiềm, tế bào liên bào cơ. Đôi khi là nhữngliên bào dị sản hoặc không biệt hóa.

+ Chấtđệm thay đổi, thường có tính chất phù nề, gồm các diện thể trong hay thể nhầy

+ Tế bào liên bào nằm giữa tổchức đệm giống nguyên bào sụn làm tao có thể nhầm là thể sụn giả.

+ Ít có nhân chia, không có tếbào dị hình.

+ Tùy tuổi u mà ta có thể thấynhiều liên bào hay tổ chức đệm, ít liên bào.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Nang tuyến nước bọt mang tai:siêu âm có hình ảnh có dịch trong lòng nang.

- U thần kinh vùng mang tai:phân biệt dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ u và tuyếnnước bọt mang tai, bảo tồn thần kinh VII.

2. Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật u và tuyến nướcbọt mang tai

+ Vô cảm.

+ Rạch da.

+ Bộc lộ u và tuyến.

+ Xác định các nhánh của dâythần kinh VII.

+ Cắt bỏ toàn bộ u và tuyếnmang tai, bảo tồn các nhánh dây thần

+ kinh VII.

+ Cầm máu.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Khâu phục hồi theo giải phẫu.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Nếu phát hiện sớm, phẫu thuậttriệt để thì sẽ có kết quả tốt.

- Nếu phẫu thuật không triệtđể, thì u dễ tái phát và có thể chuyển dạng thành ác tính.

2. Biến chứng

- Chuyển dạng thành ác tính.

- Liệt dây VII.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám chuyên khoa răng hàm mặtđịnh kỳ để phát hiện u sớm và điều trị kịp thời.

46. U TUYẾNNƯỚC BỌT DƯỚI HÀM

I. ĐỊNH NGHĨA

Là khối u của tuyến nước bọtdưới hàm.

II. NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ ràng.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Chỉ có biểu hiện toàn thân rõrệt khi u bội nhiễm.

b. Tại chỗ

- Cơ năng

+ Thường không đau hoặc đau ít.

+ Khi u to gây khó ăn uống,nuốt, nói….

- Thực thể

+ Khám thấy khối sưng vùngtuyến dưới hàm ranh giới rõ, mật độ chắc, di động cùng với tuyến, da trên ubình thường nếu không bội nhiễm

+ Trong miệng có thể sờ thấy uở sàn miệng.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang: có bơm thuốc cảnquang ống tuyến thấy hình ảnh bàn tay ôm bong trên phim mặt thẳng.

- CT-Scanner: thấy rõ ranhgiới, kích thước, mật độ u nằm trong tuyến.

- Giải phẫu bệnh lý: sinh thiếtcó giá trị hơn chọc hút.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Hạch viêm dưới hàm: ranh giớiphân biệt với tuyến.

- Viêm tuyến mạn tính: tuyếnphì đại và xơ hóa.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Cắt toàn bộ u và tuyến dưới hàmtương ứng.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt toàn bộ u vàtuyến đường ngoài miệng

- Vô cảm.

- Rạch da vùng dưới hàm.

- Bóc tách bộc lộ u và tuyến.

- Cắt toàn bộ u và tuyến dướihàm tương ứng.

- Kiểm soát vùng phẫu thuật.

- Đặt dẫn lưu kín.

- Khâu phục hồi.

- Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- U tuyến dưới hàm thường lànhtính nên phẫu thuật triệt để đem lại kết quả điều trị tốt.

- Ít tái phát và chuyển dạng áctính.

2 Biến chứng

- U bội nhiễm có thể gây đausốt ảnh hưởng chức năng ăn uống nói….

- Các biến chứng của phẫu thuậtcắt u và tuyến dưới hàm: tê lưỡi…..

VI. PHÒNG BỆNH

Khám chuyên khoa răng hàm mặtđịnh kỳ để phát hiện sớm dấu hiệu của bệnh.

47. U TUYẾNNUỚC BỌT VÒM MIỆNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là một u có nguồn gốc từ tế bàotrụ ống tuyến của tuyến nước bọt phụ ở vòm miệng.

II. NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ ràng.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân: Không có biểuhiện toàn thân.

b. Tại chỗ

- Cơ năng: Đau ít, cảm giácvướng khi ăn nhai.

- Thực thể:

+ Ngoài mặt: Không có biểu hiện.

+ Trong miệng:

Có khối u vùng vòm miệng ranhgiới rõ, gồ lên so với niêm mạc vòm miệng xung quanh, sơ mềm, màu sắc bìnhthường hoặc hơi đỏ.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường qui: có thểthấy hình ảnh tiêu xương khẩu cái hoặc xâm lấn xoang hàm trên trên phimblondeau.

- CT Scanner: trên lát cắtcoronal thấy hình ảnh phồng niêm mạc vòm miệng có thể xâm lấn xương và xoanghàm trên.

- Mô bệnh học: có hình ảnh utuyến nước bọt.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Nang xương hàm trên: tổnthương có hình ảnh tiêu xương hàm trên ranh giới rõ xuất phát từ trong xươnggây phồng niêm mạc vòm miệng. Trong một số trường hợp có liên quan với răngnguyên nhân.

- U xương hàm trên: ranh giớikhông rõ, mật độ chắc, tổn thương xuất phát từ xương trước.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Cắt bỏ u cùng với tuyến nướcbọt phụ.

2. Điều trị cụ thể

- Vô cảm.

- Xác định ranh giới u.

- Cắt toàn bộ u bằng dao điện.

- Kiểm soát vùng phẫu thuật.

- Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Nếu phẫu thuật cắt bỏ toàn bộu khi u chưa xâm lấn xương hàm thì thường cho kết quả tốt.

- Nếu không điều trị u ở giaiđoạn sớm, u có thể phát triển xâm lấn xương hàm và thoái hóa ác tính.

2. Biến chứng

U chuyển dạng thành ác tính.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám định kì chuyên khoa rănghàm mặt để phát hiện u ở giai đoạn sớm và điều trị kịp thời.

48. ĐAU DÂYTHẦN KINH V

I. ĐỊNH NGHĨA

Đau dây thần kinh V hay dây tamthoa là chứng đau nửa mặt với đặc trưng là các cơn đau ngắn, dữ dội, xuất hiện tựnhiên hoặc do kích thích.

II. NGUYÊN NHÂN

- Thường không xác định rõ đượcnguyên nhân gây đau dây V.

- Trong một số trường hợp, cóthể do:

+ Chèn ép dây thần kinh V.

+ Rối loạn khử myelin nguyênphát: bệnh xơ cứng rải rác.

+ Dây thần kinh V bị xâm nhập vàovùng rễ thần kinh V hay hạch Gasser trong một số bệnh: Carcinoma,Sarcoidosis...

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

1.1.1. Toàn thân

Không có biểu hiện gì đặc biệt.

1.1.2. Cơ năng

a. Đau kịch phát kéo dài mộtvài giây đến vài phút, xảy ra chủ yếu vào buổi sáng, hiếm khi về đêm.

b. Tính chất cơn đau

- Thường khu trú một bên mặt.

- Vùng đau là vùng chi phối mộtnhánh hoặc nhiều nhánh thần kinh V.

- Đau khởi phát đột ngột, vớitính chất đau buốt, như dao đâm, như cháy bỏng, hay như điện giật.

- Cường độ đau dữ dội.

- Đau khởi phát từ vùng bị kíchthích như ăn nhai, đánh răng, rửa mặt...

- Giữa các cơn đau là khoảng imlặng, hoàn toàn không có triệu chứng.

- Tuy nhiên, một vài bệnh nhâncó thể có đau đầu âm ỉ vào những thời điểm khác.

+ Không kèm theo dấu hiệu rốiloạn cảm giác.

+ Kiểu đau là cố định trên mỗibệnh nhân.

+ Ngoài ra có thể kèm theonhững dấu hiệu do bệnh lý nguyên nhân gây nên.

c. Thực thể

- Trong một số trường hợp, cóthể xác định được các tổn thương là yếu tố kích thích.

- Trong cơn đau, khi sờ nắnvùng mặt bên đau làm cơn đau tăng lên dữ dội.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang thường quy: có thểthấy hình ảnh khối u chèn ép dây V.

- Chụp cộng hưởng từ: có thểphát hiện hình ảnh u thần kinh dây VIII hoặc hình ảnh các khối u chèn ép dây V.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đau thần kinh sau Herpes:phân biệt dựa vào tiền sử có nhiễm Herpes.

- Đau đầu từng chuỗi (ClusterHeadache): kèm theo đau một bên mặt còn có dấu hiệu chảy nước mắt, nước mũi, vãmồ hôi ....

- Đau co thắt nửa mặt(Hemifacial Spasm): đau do thần kinh VII bị kích thích, với tính chất đau kèmtheo co giật các cơ một bên mặt, nhưng không dữ dội như đau thần kinh V.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Trong các trường hợp pháthiện được nguyên nhân thì phải điều trị loại bỏ nguyên nhân gây đau.

- Trong các trường hợp khôngxác định được nguyên nhân thì điều trị triệu chứng.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị nguyên nhân

- Chỉ định: Trong các trườnghợp xác định được nguyên nhân gây đau dây V.

- Kỹ thuật: Trường hợp dây V bịchèn ép thì phải phẫu thuật cắt bỏ các khối u (phẫu thuật giải áp thần kinh V):

+ Vô cảm: thường thực hiện dướigây mê.

+ Phẫu thuật bộc lộ khối u.

+ Cắt bỏ khối u, giải phóng dâythần kinh V.

+ Cầm máu và kiểm soát vùngphẫu thuật.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Khâu phục hồi theo các lớpgiải phẫu.

2.2. Điều trị triệu chứng

2.2.1. Nội khoa

- Chỉ định: trong các trườnghợp không xác định được nguyên nhân thì điều trị nội khoa luôn là lựa chọn đầutiên trước khi tiến hành điều trị ngoại khoa.

- Phác đồ điều trị

+ Carbamazepine thường là lựachọn đầu tiên khi điều trị đau thần kinh V, có thể thay thế bằng Oxcarbazepinehoặc gabapentin để giảm tác dụng phụ.

+ Khởi đầu bằng một liều thấp,tăng dần đến liều đáp ứng. Sau khi đạt liều đáp ứng, duy trì trong 4 - 6 tuần,sau đó giảm dần về liều khởi đầu.

+ Trường hợp thuốc lựa chọnkhông đáp ứng thì lựa chọn giải pháp điều trị khác.

2.2.2. Ngoại khoa

- Chỉ định: khi không xác địnhđược nguyên nhân và điều trị nội khoa thất bại.

- Kỹ thuật: tùy trường hợp cóthể áp dụng một trong các phương pháp dưới đây:

a. Phương pháp phá hủy rễ thầnkinh V

Phá hủy rễ thần kinh có thể là phá hủymột phần (phá hủy chọn lọc) hoặc phá hủyhoàn toàn (microsurgical rhizotomy).

+ Phá hủy rễ thần kinh V mộtphần: có một số phương pháp sau:

- Phương pháp xuyên da: có 3 kỹthuật

+ Phá hủy rễ thần kinh V bằngGlycerol.

+ Phá hủy rễ thần kinh V bằng bóngáp lực.

+ Phá hủy rễ thần kinh V bằngnhiệt đông.

- Phẫu thuật cắt rễ thần kinh.

b. Phương pháp phá hủy thầnkinh ngoại vi

Phá hủy thần kinh ngoại vi cóthể thực hiện bằng tiêm Alcohol hoặc phẫu thuật cắt thần kinh V ngoại vi.

- Tiêm Alcohol

+ Tiêm Alcohol vào các vị trí:lỗ cằm, lỗ dưới ổ mắt, gai Spix, bờ trên ổ mắt: sử dụng Alcohol loại 100%, gâytê trước khi tiêm lượng Alcohol khoảng 1ml.

- Phẫu thuật cắt thần kinh Vngoại vi:

+ Xác định vị trí vùng khởiphát và nhánh thần kinh V cần cắt bỏ.

+ Vô cảm.

+ Phẫu thuật bộc lộ nhánh thầnkinh.

+ Cắt bỏ đoạn nhánh dây V.

+ Cầm máu.

+ Khâu phục hồi.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Các trường hợp xác định được nguyênnhân: cho kết quả điều trị tốt.

- Các trường hợp không xác địnhđược nguyên nhân.

- Điều trị nội khoa: dễ táiphát.

- Điều trị ngoại khoa: kết quảđiều trị thường tốt, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ tái phát nhất định.

2. Biến chứng

- Dị cảm.

- Mất cảm giác xúc giác vùngdây V chi phối.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám sức khỏe định kỳ để pháthiện sớm các nguyên nhân gây đau và điều trị kịp thời.

49. UNG THƯLƯỠI

I. ĐỊNH NGHĨA

Là ung thư biểu mô phát sinh ởniêm mạc lưỡi, thường từ rìa bên lưỡi sau đó lan ra mặt trên lưỡi, gốc lưỡi vàsàn miệng.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân bên trong

- Di truyền.

- Nội tiết.

2. Nguyên nhân bên ngoài.

- Tác nhân vật lý

+ Bức xạ ion hóa.

+ Bức xạ cực tím.

- Tác nhân hóa học

+ Thuốc lá.

+ Người có thói quen ăn trầuthuốc.

- Chế độ ăn uống và ô nhiễmthực phẩm

+ Các chất bảo quản thực phẩm.

+ Các thực phẩm hun khói, dưakhú…

+ Các nấm mốc từ gạo, lạc...

- Ung thư nghề nghiệp. Nhữngngười thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâudiệt cỏ….

- Tác nhân sinh học: Virus gâyung thư.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâmsàng, X quang và giải phẫu bệnh lý.

1.1. Lâm sàng

- Các dấu hiệu chỉ điểm đặchiệu:

+ Các tổn thương loét khônglành kéo dài trên 2 tuần.

+ Các tổn thương có chảy máunào trong miệng mà không giải thích được

+ Có tổn thương chai cứng

+ Các tổn thương vết trắng(bạch sản), vết đỏ (hồng sản) hoặc đỏ trắng.

- Biểu hiện lâm sàng điển hình

+ Tổn thương lưỡi có bờ lồi ởxung quanh và hoại tử ở trung tâm

+ Tổn thương đám cứng trong mômềm,thường ở bờ hoặc gốc lưỡi.

- Hạch vùng dưới hàm.

- Ở giai đoạn muộn, khối ungthư to gây chèn ép và rối loạn các chức năng.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: có thểthấy hình ảnh u xâm lấn phá hủy xương.

+ CT Scaner và MRI: thấy hìnhảnh u xâm lấn các mô mềm và xương lân cận

+ Theo 3 chiều.

+ PET-CT: có thể phát hiện cáctổn thương ung thư di căn.

- Siêu âm: có thể phát hiện cáctổn thương di căn xa.

- Giải phẫu bệnh lý: thấy hìnhảnh tế bào ung thư biểu mô.

2. Chẩn đoán giai đoạn: Sử dụnghệ thống TNM.

- Các mức độ:

T	N	M
T0: Khối u không xác định được trên lâm sàng	N0: Không có hạch	M0: Chưa có di căn xa
T1: Khối u ĐK <>	N1: Xác định được hạch đơn cùng bên <>	M1: Có biểu hiện di căn xa
T2: 2cm <>	N2: N2a: 3cm<> N2b: Nhiều hạch cùng bên nhưng không có hạch nào >6cm. N2c: Hạch hai bên đơn hoặc nhiều hạch nhưng không có hạch nào >6cm.	-
T3: Khối u >4cm	N3: Bất kỳ hạch đơn hoặc đa KT >6cm	-

- Giai đoạn:

Giai đoạn	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1	N1	M0
T2	N1	M0
T3	N0,N1	M0
IV	T4	N0,N1	M0
Bất kỳ T	N2,N3	M0
Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

3. Chẩn đoán phân biệt

- Áp tơ (Aphthe): thường là cácvết loét nhỏ và tự khỏi sau 1 tuần.

- Ecpet (Herpes): thường cónhiều vết loét nhỏ và cũng tự khỏi sau 1 tuần.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổnthương ung thư phối hợp với nạo vét hạch vùng cổ.

- Có thể phối hợp với xạ trị vàhóa trị liệu.

2. Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏtoàn bộ tổn thương ung thư tới mô lành.

+ Phẫu thuật nạo vét lấy bỏhạch vùng cổ.

+ Tái tạo vùng khuyết hổng bằngvạt phần mềm và/ hoặc xương có cuống mạch

+ hoặc vạt từ xa với nối mạchvi phẫu.

- Xạ trị: thường áp dụng xạ trịđể hỗ trợ điều trị ung thư lưỡi sau phẫu thuật.

- Hóa trị liệu: có thể sử dụngtrước phẫu thuật và phối hợp điều trị sau phẫu thuật.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu phẫu thuật rộng cắt bỏ toànbộ khối ung thư sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn. Tùy theo phẫu thuật ở giai đoạnnào của tổn thương ung thư mà thời gian sống của bệnh nhân kéo dài sau 5 nămkhác nhau. Theo một số tác giả nước ngoài:

Giai đoạn	Thời gian sống sau 5 năm
I	57 - 84 %
II	49 - 70 %
III	25 - 59 %
IV	7 - 47 %

2. Biến chứng

- Bội nhiễm.

- Chảy máu.

- Di căn: tùy loại ung thư màcó thể di căn vào phổi, não, trung thất.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền tránh các yếu tốnguy cơ ung thư: hút thuốc, ăn trầu, tiếp xúc phóng xạ, hóa chất…

- Khám chuyên khoa răng hàm mặtđể phát hiện các tổn thương sớm và điều trị kịp thời.

50. UNG THƯSÀN MIỆNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là ung thư biểu mô phát sinh ởvùng niêm mạc, thường ở phần trước của vùng sàn miệng giữa mặt trong cung răngvà mặt dưới lưỡi. Ung thư sàn miệng phát triển nhanh và xâm lấn vào mô xungquanh.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân bên trong

- Di truyền.

- Nội tiết.

2. Nguyên nhân bên ngoài.

- Tác nhân vật lý

+ Bức xạ ion hóa.

+ Bức xạ cực tím.

- Tác nhân hóa học

+ Thuốc lá.

+ Người có thói quen ăn trầuthuốc.

- Chế độ ăn uống và ô nhiễmthực phẩm

+ Các chất bảo quản thực phẩm.

+ Các thực phẩm hun khói, dưakhú…

+ Các nấm mốc từ gạo, lạc...

- Ung thư nghề nghiệp. Nhữngngười thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâudiệt cỏ….

- Tác nhân sinh học: Virus gâyung thư.

III.CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâmsàng, X quang và giải phẫu bệnh lý.

1.1. Lâm sàng

- Các dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu

+ Các tổn thương loét khônglành kéo dài trên 2 tuần.

+ Các tổn thương có chảy máunào trong miệng mà không giải thích được

+ Có tổn thương chai cứng

+ Các tổn thương vết trắng (bạchsản), vết đỏ (hồng sản) hoặc đỏ trắng.

- Biểu hiện lâm sàng điển hình

+ Tổn thương sàn miệng có bờlồi ở xung quanh và hoại tử ở trung tâm

+ Vết loét nhỏ ở sâu trong cácrãnh tự nhiên vùng sàn miệng

+ Tổn thương đám cứng trong mômềm

- Hạch vùng dưới hàm.

- Ở giai đoạn muộn, khối ungthư to gây chèn ép và rối loạn các chức năng.

1.2. Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: có thểthấy hình ảnh u xâm lấn phá hủy xương.

+ CT Scaner và MRI: thấy hìnhảnh u xâm lấn các mô mềm và xương lân cận

+ Theo 3 chiều.

+ PET Scan: có thể phát hiệncác tổn thương ung thư di căn.

- Siêu âm: có thể phát hiện cáctổn thương di căn xa.

- Xét nghiệm tế bào, sinhthiết: thấy hình ảnh tế bào ung thư biểu mô.

2. Chẩn đoán giai đoạn: Sử dụnghệ thống TNM.

- Các mức độ:

T	N	M
T0: Khối u không xác định được trên lâm sàng	N0: Không có hạch	M0: Chưa có di căn xa
T1: Khối u ĐK <>	N1 : Xác định được hạch đơn cùng bên <>	M1 : Có biểu hiện di căn xa
T2 : 2cm <>	N2 : N2a: 3cm<> N2b: Nhiều hạch cùng bên nhưng không có hạch nào >6cm. N2c: Hạch hai bên đơn hoặc nhiều hạch nhưng không có hạch nào >6cm.	-
T3: Khối u >4cm	N3: Bất kỳ hạch đơn hoặc đa KT >6cm	-

- Giai đoạn:

Giai đoạn	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1	N1	M0
T2	N1	M0
T3	N0,N1	M0
IV	T4	N0,N1	M0
Bất kỳ T	N2,N3	M0
Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

3. Chẩn đoán phân biệt

- Áp tơ sàn miệng: thường làcác vết loét nhỏ và tự khỏi sau 1 tuần.

- Herpes sàn miệng: thường cónhiều vết loét nhỏ và cũng tự khỏi sau 1 tuần.

- Săng giang mai:xét nghiệmthấy xoắn khuẩn giang mai.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổnthương ung thư phối hợp với nạo vét hạch vùng cổ.

- Có thể phối hợp với xạ trị vàhóa trị liệu.

2. Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏtoàn bộ tổn thương ung thư tới mô lành.

+ Phẫu thuật nạo vét lấy bỏhạch vùng cổ.

+ Tái tạo vùng khuyết hổng bằngvạt phần mềm và/ hoặc xương có cuống mạch

+ hoặc vạt từ xa với nối mạchvi phẫu.

- Xạ trị: thường áp dụng xạ trịđể hỗ trợ điều trị ung thư sàn miệng sau phẫu thuật.

- Hóa trị liệu: có thể sử dụngtrước phẫu thuật và phối hợp điều trị sau phẫu thuật.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu phẫu thuật rộng cắt bỏ toànbộ khối ung thư sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn. Tùy theo phẫu thuật ở giai đoạnnào của tổn thương ung thư mà thời gian sống của bệnh nhân kéo dài sau 5 nămkhác nhau. Theo một số tác giả nước ngoài:

Giai đoạn	Thời gian sống sau 5 năm
I	57 - 84 %
II	49 - 70 %
III	25 - 59 %
IV	7 - 47 %

2. Biến chứng

- Bội nhiễm.

- Chảy máu.

- Di căn: tùy loại ung thư màcó thể di căn vào phổi, não, trung thất.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền tránh các yếu tốnguy cơ ung thư: hút thuốc, ăn trầu, tiếp xúc phóng xạ, hóa chất…

- Khám chuyên khoa răng hàm mặtđể phát hiện các tổn thương sớm và điều trị kịp thời.

51. UNG THƯTUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư tuyến nước bọt mang tailà một ung thư biểu mô của tuyến, nang tuyến hoặc u hỗn hợp tuyến mang tai thoái hóa ác tính.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân bên trong

- Di truyền.

- Nội tiết

2. Nguyên nhân bên ngoài

- Tác nhân vật lý

+ Bức xạ ion hóa.

+ Bức xạ cực tím.

- Tác nhân hóa học

+ Thuốc lá.

+ Người có thói quen ăn trầuthuốc.

- Chế độ ăn uống và ô nhiễmthực phẩm

+ Các chất bảo quản thực phẩm.

+ Các thực phẩm hun khói, dưakhú…

+ Các nấm mốc từ gạo, lạc...

- Ung thư nghề nghiệp. Nhữngngười thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâudiệt cỏ….

- Tác nhân sinh học: Virus gâyung thư.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâmsàng, X quang và giải phẫu bệnh lý.

1.1. Lâm sàng

- Các dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu

+ Đau liên tục vùng mặt bênbệnh.

+ Liệt mặt.

+ Loét sùi vùng tuyến mang tai.

- Biểu hiện lâm sàng điển hình

+ U vùng tuyếnmang tai.

+ U to gây biến dạng mặt.

+ U dính với mô xung quanh.

+ Da bề mặt sùi loét.

- Hạch vùng dưới hàm, cạnh cổ.

- Ở giai đoạn muộn, khối ung thưto gây chèn ép và rối loạn các chức năng.

2.2. Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: có thểthấy hình ảnh u xâm lấn phá hủy tuyến mang tai.

+ CT Scaner và MRI: thấy hình ảnhu xâm lấn các mô mềm và xương lân cận

+ theo 3 chiều.

+ PET-CT: có thể phát hiện cáctổn thương ung thư di căn.

- Siêu âm: có thể phát hiện cáctổn thương di căn xa.

- Giải phẫu bệnh lý: thấy hìnhảnh tế bào ung thư biểu mô tuyến.

2. Chẩn đoán giai đoạn: Sử dụnghệ thống TNM.

- Các mức độ:

T	N	M
T0: Khối u không xác định được trên lâm sàng	N0: Không có hạch	M0: Chưa có di căn xa
T1: Khối u ĐK <>	N1 : Xác định được hạch đơn cùng bên <>	M1 : Có biểu hiện di căn xa
T2 : 2cm <>	N2 : N2a : 3cm<> N2b: Nhiều hạch cùng bên nhưng không có hạch nào >6cm. N2c: Hạch hai bên đơn hoặc nhiều hạch nhưng không có hạch nào >6cm.	-
T3: Khối u >4cm	N3 : Bất kỳ hạch đơn hoặc đa KT >6cm	-

- Giai đoạn:

-Giai đoạn	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1	N1	M0
T2	N1	M0
T3	N0,N1	M0
IV	T4	N0,N1	M0
Bất kỳ T	N2,N3	M0
Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

3. Chẩn đoán phân biệt

- U hỗn hợp tuyến mang tai:không đau, không liệt mặt, u di động.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổn thươngung thư phối hợp với nạo vét hạch vùng cổ.

- Có thể phối hợp với xạ trị vàhóa trị liệu.

2. Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏtoàn bộ tổn thương ung thư bao gồm cả tuyến mang tai tới mô lành.

+ Phẫu thuật nạo vét lấy bỏhạch vùng cạnh cổ, dưới hàm cùng bên.

+ Tái tạo vùng khuyết hổng bằngvạt phần mềm tại chỗ hoặc vạt từ xa với nối mạch vi phẫu.

- Xạ trị: thường áp dụng xạ trịđể hỗ trợ điều trị ung thư tuyến mang tai sau phẫu thuật.

- Hóa trị liệu: có thể sử dụngtrước phẫu thuật và phối hợp điều trị sau phẫu thuật.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu phẫu thuật rộng cắt bỏ toànbộ khối ung thư sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn. Tùy theo phẫu thuật ở giai đoạnnào của tổn thương ung thư mà thời gian sống của bệnh nhân kéo dài sau 5 nămkhác nhau. Theo một số tác giả nước ngoài:

Giai đoạn	Thời gian sống sau 5 năm
I	57 - 84 %
II	49 - 70 %
III	25 - 59 %
IV	7 - 47 %

2. Biến chứng

- Bội nhiễm.

- Chảy máu.

- Di căn: tùy loại ung thư màcó thể di căn vào phổi, não, trung thất.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền tránh các yếu tốnguy cơ ung thư: hút thuốc, ăn trầu, tiếp xúc phóng xạ, hóa chất…

- Khám chuyên khoa răng hàm mặtđể phát hiện các tổn thương sớm và điều trị kịp thời.

52. VIÊM QUANH IMPLANT

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh Implantlà tình trạng viêm mô mềm, viêm và tiêu xương xung quanh Implant.

II. NGUYÊNNHÂN

- Vi khuẩn trong mảngbám.

- Các yếu tố gâytích tụ mảng bám

+ Cement gắn cầu,chụp trên Implant dư thừa quanh trụ Implant.

+ Phục hình saiquy cách.

+ Vị trí Implant không thíchhợp.

+ Thiếu mô lợi sừng hóa quanhImplant.

+ Lỏng kết nối trụ phục hìnhvới trụ Implant….

- Quá tải lực nhai gây mất cânbằng về sinh cơ học từ đó gây tiêu xương quanh Implant.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Niêm mạc xung quanh Implantnề, đỏ.

- Khi thăm khám quanh Implantcó hiện tượng chảy máu,

- Có dịch tiết: Giai đoạn viêmnặng có thể có dịch tiết ở túi quanh Implant.

- Tăng độ sâu túi xung quanhImplant.

1.2. Cận lâm sàng

X quang: Có biểu hiện mất xươngxung quanh Implant.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm quanh Implant chẩn đoánphân biệt với Viêm lợi quanh Implant, và dựa vào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Viêm quanh Implant	Viêm lợi quanh Implant
Lợi nề đỏ	+	+
Chảy máu lợi tự nhiên	+/-	+/-
Chảy máu lợi khi thăm khám	+	+
Tăng độ sâu túi quanh Implant	+	-
Dịch rỉ viêm	+	+/-
X quang: Tiêu xương quanh Implant	+	-

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Loại bỏ tác nhân gây bệnh vàổ viêm nhiễm xung quanh Implant.

- Giảm độ sâu củatúi quanh Implant.

- Ghép xương trongtrường hợp tiêu nhiều xương quanh Implant.

2. Điều trị cụ thể

- Tùy theo mức độmất xương xung quanh Implant mà có thể có các mức độ xử trí khác nhau. Nếu xươngchưa bị mất quá 2 mm thì việc điều trị có thể giới hạn ở mức độ lấy cao răng,mảng bám và kiểm soát mảng bám kết hợp làm sạch Abutment, chỉnh sửa cấu trúcphục hình nếu cần và hướng dẫn bệnh nhân tăng cường vệ sinh răng miệng.

- Có thể dùng cáctác nhân kháng khuẩn toàn thân (Amoxicillin, Metronidazole, Tetracycline,Clindamycin) hoặc tại chỗ (sợi Tetracycline, tinh thể Monocycline và GelChlorhexidine) và dùng nước súc miệng chứa Chlohexidine.

- Nếu xương đã bịmất quá 2 mm nhưng vẫn chưa quá ½ chiều dài của Implant cần điều trị phẫu thuậtlấy bỏ tổ chức viêm nhiễm xung quanh Implant, làm sạch bề mặt Implant và có thểtiến hành ghép xương để tái tạo tổ chức xương đã mất. Bề mặt Implant có thể đượclàm sạch bằng các chất hóa học (Gel Metronidazole), các phương pháp cơ học sửdụng bàn chải và bột đánh bóng, sử dụng lazer cũng cho kết quả tốt. Sau khi bềmặt Implant được làm sạch có thể tiến hành ghép xương nhằm khôi phục khối lượngxương đã mất. Nếu không ghép xương thì làm nhẵn bề mặt nhám của Implant đã bịbộc lộ nhằm giảm sự tích tụ mảng bám lên bề mặt Implant.

- Nếu xương bị mấtquá ½ chiều dài của Implant thì tốt nhất nên tháo Implant ra, phát triển xươngtại chỗ và chờ để có thể đặt lại Implant mặc dù trên lý thuyết có thể ghép lạixương vào phần xương đã tiêu tuy nhiên trên thực tế tỷ lệ thành công của phươngpháp này rất thấp.

V. TIÊN LƯỢNG VÀBIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Đối với tình trạngviêm quanh Implant ở giai đoạn ban đầu có nguyên nhân do cấu trúc phục hìnhhoặc lực nhai quá tải thì tiên lượng điều trị rất khả quan, tuy nhiên đối vớitình trạng viêm quanh Implant ở giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân bị bệnh viêmquanh răng hoặc không xác định được nguyên nhân gây bệnh thì kết quả điều trịít khả quan và bệnh vẫn có nguy cơ tiến triển dẫn đến việc phải tháo bỏImplant.

2. Biến chứng

Đào thải Implant.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuân thủ đúng quytrình phẫu thuật đặt Implant và phục hình răng.

- Hướng dẫn bệnhnhân tăng cường vệ sinh răng miệng, kiểm soát mảng bám răng.

- Khám định kỳ đểphát hiện tổn thương sớm và điều trị kịp thời, nhất là ở các trường hợp nguy cơcao như bệnh nhân có tiền sử viêm quanh răng, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, hútthuốc lá, điều trị corticoid kéo dài,….

53. CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổnthương mô mềm vùng hàm mặt do chấn thương với một hoặc các biểu hiện như bầmtím, đụng giập, rách, chảy máu, thiếu hổng mô.…

II. NGUYÊN NHÂN

- Do tai nạn giao thông.

- Do tai nạn lao động.

- Do tai nạn sinh hoạt…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa trên các triệuchứng lâm sàng, một số trường hợp có thể kết hợp cận lâm sàng.

1.1. Vết thương xây sát

- Tổn thương nông trên mặt dađến lớp thượng bì với biểu hiện có vết xước, rớm máu, xây xát.

- Có thể có dị vật, có thể làmthay đổi màu sắc da nếu không được làm sạch.

- Bệnh nhân cảm thấy rất đau,rát do bong lớp thượng bì, hở đầu mút thần kinh.

1.2. Vết thương đụng dập

- Da có biểu hiện xuất huyết,tụ máu tại chỗ, có biểu hiện bầm tím, phù nề và biến dạng mô mềm.

- Bề mặt vết thương đụng giậpcó thể màu tím hoặc vàng nếu bệnh nhân đến muộn.

1.3. Vết thương rách da

- Rách da với các kích thướckhác nhau. Vết rách có thể gọn hoặc nham nhở. Hai mép vết rách có thể đóng kínhoặc hở. Có thể có dị vật.

- Rách mô mềm dưới da: có thểcó tổn thương rách cơ, tổn thương thần kinh, mạch máu, tuyến nước bọt….

- Có thể có rách niêm mạc.

- Chảy máu: tùy vị trí và mứcđộ tổn thương mà có chảy máu ở các mức độ khác nhau.

1.4. Vết thương xuyên

- Có tổn thương xuyên thấu đitừ da, qua các mô mềm dưới da và niêm mạc thông với các hốc tự nhiên vùng hàmmặt như: khoang miệng, hốc mũi, xoang hàm…

- Tùy theo vết thương xuyênthông vào vùng nào mà có triệu chứng liên quan kèm theo như: rách niêm mạcmiệng và chảy máu miệng, rách niêm mạc mũi và chảy máu qua ngách mũi…

- Có thể có dị vật ở vùng vếtthương.

- Cận lâm sàng: X quang: nếutổn thương chảy máu xoang hàm thì có hình ảnh mờ xoang hàm…

1.5. Vết thương mất mô

- Mất da: với kích thước khácnhau tùy theo loại tổn thương.

- Mất mô dưới da: vết thương cóthể gây mất cơ, để lại thiếu hổng mô.

- Tổn thương mạch máu: có thểcó tổn thương mạch máu gây chảy máu với các mức độ khác nhau.

- Biểu hiện tổn thương thầnkinh: có thể có dấu hiệu tê bì ở vùng da tương ứng nếu có tổn thương thần kinh.

- Rò nước bọt: nếu có tổnthương tuyến nước bọt hoặc ống tuyến.

- Dị vật vùng tổn thương: cóthể có dị vật.

- Có biểu hiện co kéo làm biếndạng.

1.6. Vết thương hỏa khí

- Tổn thương mô mềm: tùy từngtrường hợp mà có thể có các mức độ tổn thương khác nhau như tổn thương da, mômềm dưới da, mất mô….

- Đặc điểm tổn thương: đườngvào nhỏ, đường ra to, mô bị tổn thương rộng kèm theo dị vật….

- X quang: có thể có hình ảnhcác dị vật ở các vùng tổn thương.

1.7. Vết thương tuyến nước bọt

- Rách da vùng tuyến nước bọt.

- Tổn thương nhu mô tuyến nướcbọt, có thể có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thương.

- Tổn thương niêm mạc miệngtương ứng ống tuyến và ống tuyến, có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thươngống tuyến.

1.8. Vết thương bỏng

- Da đỏ, có thể có vết chợt.

- Có phỏng nước vùng tổn thương.

- Có các biểu hiện nhiễm trùngnếu bệnh nhân đến muộn.

2. Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương mô mềm vùng hàmmặt luôn có các triệu chứng rõ rệt vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Đánh giá hết tổn thương,tránh bỏ sót.

- Xử lý vết thương càng sớmcàng tốt.

- Làm sạch tổn thương và loạibỏ hết dị vật.

- Cắt lọc tiết kiệm da và mômềm dưới da.

- Cầm máu kỹ.

- Khâu phục hồi

+ Khâu kín từ trong ra ngoàiđặc biệt lớp niêm mạc.

+ Khâu đúng vị trí giải phẫu,tránh để khoang ảo, không căng.

+ Khâu đóng ngay nếu vết thươngsạch.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Vết thương xây sát

- Vết thương nhỏ

+ Làm sạch bằng nước muối sinhlý, lấy bỏ dị vật.

+ Băng bằng mỡ kháng sinh cóphủ Lidocaine.

- Vết thương lớn

+ Vô cảm: gây tê, trong một sốtrường hợp có thể gây mê.

+ Điều trị vết thương: lau rửabằng gạc hoặc dùng bàn chải với xà phòng, thìa nạo….

+ Băng bằng mỡ kháng sinh cóphủ Lidocaine.

2.2. Vết thương đụng dập

- Nếu máu tụ đang hình thành:băng ép để cầm máu.

- Tụ máu đã cầm: Nếu tụ máu nhỏthì theo dõi để tự tiêu. Nếu lớn thì phải phẫu thuật lấy máu tụ.

- Tụ máu chưa cầm: mở ra lấymáu tụ, cầm máu và băng ép.

- Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễmtrùng: rạch lấy bỏ máu tụ

2.3. Vết thương rách da

- Làm sạch

+ Rửa vết thương: rửa bằng nướcmuối sinh ly dưới áp lực. Trường hợp vết thương bẩn dùng nước Ôxy già hoặc nướcmuối pha Betadin.

+ Lấy bỏ hết dị vật.

+ Tẩy rửa vết thương: vếtthương có lẫn hóa chất, đặc biệt hóa chất có màu, cần tìm dung môi thích hợp đểtẩy rửa.

+ Vết thương rộng lẫn nhiều dịvật hoặc bẩn: bệnh nhân được gây mê, dùng bàn chải phẫu thuật chải rửa để loạibỏ dị vật.

- Cắt lọc tiết kiệm

+ Da: cắt xén mép da. Bảo tồnvạt da còn cuống.

+ Cơ: cắt bỏ phần cơ dập náthoại tử.

- Cầm máu: lựa chọn các phươngpháp sau

+ Kẹp mạch.

+ Đốt điện.

+ Khâu cầm máu.

- Khâu phục hồi

+ Yêu cầu: khâu đúng vị trígiải phẫu, từ trong ra ngoài, tránh để khoang ảo, không được căng, lớp niêm mạcphải kín tuyệt đối.

+ Phương pháp khâu: lựa chọnkiểu khâu, mũi rời, khâu vắt, trong da, xa gần….

+ Thời gian được đóng kín da:tương đối, nếu vết thương sạch đóng kín, nếu vết thương bẩn đóng thì hai.

2.4. Vết thương xuyên

- Vết thương nhỏ, không chảymáu, không dị vật: không phẫu thuật, điều trị kháng sinh, chống phù nề, thaybăng, theo dõi.

- Vết thương to, chảy máunhiều, có dị vật: phẫu thuật làm sạch, cầm máu, đóng vết thương.

2.5. Vết thương mất mô

- Vết thương nhỏ: bóc tách,khâu phục hồi.

- Mất mô rộng: tạo hình, đóngkín vùng thiếu hổng mô.

2.6. Vết thương hỏa khí

Phẫu thuật cầm máu, loại bỏ dịvật, tạo hình đóng kín vết thương.

2.7. Vết thương tuyến nước bọt

Tổn thương có thể ở nhu mô hoặcống tuyến.

- Dò nước bọt ở nhu mô: khâuphục hồi.

- Dò ở ống tuyến: nối, hoặc dẫnlưu vào trong miệng.

2.8. Vết thương bỏng

- Chườm lạnh, chống shock, bùnước, điện giải, dùng kháng sinh….

- Khi tổn thương đã ổn định tùytình trạng mà có thể ghép da hoặc tạo hình phục hồi vết thương.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Điều trị sớm và đúng nguyêntắc sẽ cho kết quả tốt.

- Điều trị muộn và sai nguyêntắc có thể gây ra tai biến, di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng,thẩm mỹ.

2. Biến chứng

- Nhiễm trùng vết thương.

- Rò nước bọt.

- Sẹo xấu ảnh hưởng đến chứcnăng và thẩm mỹ …

54. GÃY XƯƠNGHÀM DƯỚI

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương gãy, làm mất sựliên tục của xương hàm dưới.

II. NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông.

- Tai nạn lao động.

- Tai nạn sinh hoạt.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Triệu chứng lâm sàng gãyxương hàm dưới

- Sưng nề và tụ máu: Tùy theovị trí, mức độ chấn thương mà dấu hiệu sưng nề và tụ máu có những mức độ nhiềuít khác nhau, có thể gặp ở ngoài hoặc trong miệng.

- Gián đoạn và đau chói bờ xươnghàm dưới.

- Gián đoạn và di lệch cungrăng.

- Sai khớp cắn.

- Lung lay răng và khối xương ổrăng.

- Có dấu hiệu di động của haiđầu xương gãy khi khám.

- Rối loạn vận động hàm dưới:há miệng hạn chế, lệch hàm sang bên khi há miệng.

- Dị cảm: thường biểu hiện têmôi dưới, da vùng cằm.

- Có thể có tràn khí dưới da :sờ nắn có cảm giác lép bép hơi.

1.2. Cận lâm sàng

X quang: Phim Panorama, phimmặt thẳng, phim hàm chếch, phim CT scanner….

Có hình ảnh đường gãy, di lệchxương hàm….

2. Chẩn đoán phân biệt

Gãy xương hàm dưới luôn có cáctriệu chứng lâm sàng và X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Nắn chỉnh lại xương gãy.

- Cố định xương gãy.

- Ngăn ngừa các biến chứng xảyra.

- Điều trị phải phục hồi chứcnăng và thẩm mỹ.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị không phẫu thuậtbằng nắn chỉnh và cố định

- Nắn chỉnh xương gãy

+ Nắn chỉnh bằng tay.

+ Nắn chỉnh bằng lực kéo.

- Cố định xương gãy

+ Cố định bằng phương pháp cốđịnh ngoài miệng: Băng cằm đầu, các khí cụ tựa trên sọ.

+ Cố định trong miệng: cố địnhhai hàm bằng cung Tiguersted hoặc nút Ivy trong thời gian từ 4- 6 tuần

- Điều trị toàn thân: Khángsinh, chống viêm, giảm đau, dinh dưỡng.

2.2. Điều trị bằng phẫu thuật.

- Kết hợp xương bằng chỉ thép

+ Bộc lộ ổ gãy.

+ Kiểm soát ổ gãy.

+ Nắn chỉnh và cố định.

+ Kết hợp xương bằng chỉ thép.

+ Cầm máu.

+ Khâu đóng phần mềm theo cáclớp giải phẫu.

- Kết hợp xương bằng nẹp vít

+ Bộc lộ ổ gãy.

+ Kiểm soát ổ gãy.

+ Nắn chỉnh và cố định.

+ Kết hợp xương bằng nẹp vít.

+ Cầm máu.

+ Khâu đóng phần mềm theo cáclớp giải phẫu.

- Điều trị toàn thân: Khángsinh, chống viêm, giảm đau, dinh dưỡng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Điều trị sớm và đúng nguyêntắc sẽ cho kết quả tốt.

- Điều trị muộn và sai nguyêntắc có thể gây ra tai biến, di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng,thẩm mỹ.

2. Biến chứng

- Nhiễm trùng.

- Khớp cắn sai.

- Hạn chế há miệng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Các biện pháp đề phòng tainạn giao thông.

- Có các phương tiện bảo hộtrong các trường hợp tai nạn giao thông và lao động.

55. GÃYXƯƠNG HÀM TRÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương gãy, làm mất sựliên tục của xương hàm trên.

II. NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông.

- Tai nạn lao động.

- Tai nạn sinh hoạt.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Gãy một phần

- Gãy cành lên xương hàm trên

+ Bầm tím góc trong mắt, sờthấy có điểm đau chói hoặc hơi lõm nơi tổn thương.

+ Chảy máu mũi.

+ Có thể có chảy nước mắt dotắc ống lệ.

+ X-quang: CT Scanner, mặtnghiêng, Blondeau. Thấy hình ảnh đường gãy vùng cành lên xương hàm trên.

- Gãy hoặc lún thành trướcxoang hàm

+ Chảy máu mũi.

+ Bầm tím bờ dưới ổ mắt.

+ Có thể tê bì ở má bên tổnthương.

+ Ấn vào vùng hố nanh có điểmđau chói hoặc có thể thấy tiếng lạo xạo, dấu hiệu vỡ nhiều mảnh.

+ X quang: CT Scanner, Blondeau,Hirzt: Thấy hình ảnh tổn thương thành trước xoang, mờ xoang hàm.

- Gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt

+ Chảy máu mũi.

+ Xuất huyết kết mạc mi dưới.

+ Tê bì vùng má, có thể có dấuhiệu nhìn song thị.

+ Mắt lõm.

+ Sờ bờ dưới hốc mắt thấy điểmđau chói hoặc có thể thấy khuyết bậc thang.

+ X-quang: CT Scanner Blondeau:thấy hình ảnh tổn thương bờ dưới ổ mắt.

- Gãy mỏm khẩu cái và vòm khẩucái

+ Chảy máu miệng, máu mũi, sặckhi ăn.

+ Bịt mũi khi bệnh nhân thở hơithoát ra ở miệng.

+ X quang: CT Scanner: thấyhình ảnh tổn thương mỏm khẩu cái.

1.2. Gãy toàn bộ

Bệnh nhân có thể bị choáng, hoặc kèm chấn thương sọ não. Tùy đườnggãy mà có các biểu hiện tại chỗ khác nhau.

a. Gãy dọc

- Lâm sàng

+ Chảy máu mũi, miệng.

+ Khớp cắn sai.

+ Khe giữa hai răng cửa giữahoặc răng cửa bên rộng ra.

+ Dọc giữa vòm miệng thấy đườngbầm tím hoặc rách niêm mạc.

+ Khám xương hàm trên thấy diđộng.

- X quang : CT Scanner,Blondeau, Belot hàm trên: có hình ảnh tổn thương dọc giữa hay dọc bên xương hàmtrên.

b. Gãy ngang

Có 3 thể gãy

- Gãy Lefort I

+ Bầm tím môi trên và ngách lợi.

+ Khớp cắn sai, há miệng hạnchế.

+ Đau khi ấn dọc từ gai mũitrước đến lồi củ xương hàm trên.

+ Di động xương hàm trên khikhám.

+ X-quang: CT Scanner, phim mặtthẳng và nghiêng: có hình ảnh đường gãy ngang qua trên cuống răng. Gãy 1/3 dướichân bướm.

- Gãy Lefort II

+ Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếphợp và ổ mắt hai bên.

+ Chảy máu tươi qua mũi.

+ Khớp cắn sai.

+ Có dấu hiệu di động xương hàmtrên.

+ X quang: CT scanner, phim mặtthẳng và nghiêng, Blondeau: có hình ảnh đường gãy qua giữa xương chính mũi quamỏm lên xương hàm trên, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt cạnh hoặc qualỗ dưới ổ mắt, cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài. Có hình ảnh mờ xoang hàm.

- Gãy Lefort III

+ Mặt phù nề to, bầm tím quanhhốc mắt hai bên, tụ máu màng tiếp hợp, song thị.

+ Khớp cắn sai, tầng giữa mặtbị đẩy tụt và ra sau xuống dưới.

+ Có thể sở thấy các đầu xươngdi lệch.

+ X quang: Tư thế mặt thẳng,nghiêng, Blondeau, Hizt hoặc C.T. Scaner: có hình ảnh đường gãy qua xương chínhmũi sát chỗ nối trán - mũi đến mỏm lên xương hàm trên, cắt qua 1/3 trên xươngchân bướm ngoài. Cắt rời xương tiếp gò má.

2. Chẩn đoán phân biệt

Gãy xương hàm trên luôn có cáctriệu chứng lâm sàng và X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt. Lưu ý: phát hiện các trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo để xử trí thích hợp.

IV. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀMTRÊN

1. Nguyên tắc

- Nắn chỉnh lại xương gãy.

- Cố định xương gãy.

- Ngăn ngừa các biến chứng xảyra.

- Điều trị phải phục hồi chứcnăng và thẩm mỹ.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị bằng phẫu thuậttreo xương hàm trên.

- Dùng bút chuyên dụng vẽ thiếtkế các đường rạch trên da.

- Rạch da đuôi cung mày.

- Nắn chỉnh và cố định

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắnchỉnh các đầu xương gãy về vị trí giải phẫu.

+ Cố định 2 hàm đúng khớp cắnbằng cung Tigeursted, hoặc nút Ivy, hoặc vít neo chặn.

+ Treo xương hàm trên vào mấungoài ổ mắt

- Cầm máu.

- Khâu đóng phần mềm theo cáclớp giải phẫu.

b. Điều trị bằng phẫu thuật kếthợp xương hàm trên bằng nẹp vít

- Dùng bút chuyên dụng vẽ thiếtkế các đường rạch trên da và niêm mạc.

+ Đường rạch ngách tiền đìnhhàm trên cách ranh giới lợi dính khoảng 3 mm để kết hợp xương ở trụ gò má vàtrụ hàm trên.

+ Đường rạch qua đuôi cung màyđể kết hợp máu ngoài ổ mắt.

+ Đường dưới mi dưới để kết hợpbờ dưới ổ mắt.

- Nắn chỉnh và cố định.

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắnchỉnh các đầu xương gãy về vị trí giải phẫu.

+ Cố định 2 hàm đúng khớp cắnbằng cung Tigeursted, hoặc nút Ivy, hoặc vít neo chặn.

+ Kết hợp xương hàm trên bằngnẹp vít

- Cầm máu.

- Khâu đóng phần mềm theo cáclớp giải phẫu.

V TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

- Điều trị sớm và đúng nguyêntắc sẽ cho kết quả tốt.

- Điều trị muộn và sai nguyêntắc có thể gây ra tai biến, di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng,thẩm mỹ.

2. Biến chứng

- Nhiễm trùng.

- Khớp cắn sai.

- Hạn chế há miệng.

VI. PHÒNG BỆNH

- Các biện pháp đề phòng tainạn giao thông.

- Có các phương tiện bảo hộtrong các trường hợp tai nạn giao thông và lao động.

56. GÃY XƯƠNGGÒ MÁ CUNG TIẾP

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương gò má cung tiếp làtình trạng tổn thương gãy, gián đoạn xương gò má cung tiếp.

II. NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông.

- Tai nạn lao động.

- Tai nạn sinh hoạt…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Sưng nề, biến dạng mặt.

- Tụ máu quanh hốc mắt bên chấnthương.

- Ấn có điểm đau chói tương ứngđiểm gãy.

- Sờ thấy dấu hiệu bậc thang,mất liên tục tại vị trí tương ứng điểm gãy.

- Há miệng hạn chế.

- Khớp cắn đúng.

- Có thể có dấu hiệu tê môitrên bên gãy.

- Có thể có dấu hiệu song thị.

1.2 Cận lâm sàng

X quang: Phim Hirtz, Blondeau,CT Scanner, Conebeam CT. Thấy có hình ảnh đường gãy và mức độ di lệch xương.

2. Chẩn đoán phân biệt

Gãy xương gò má cung tiếp luôncó các triệu chứng lâm sàng và X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Nắn chỉnh lại xương gãy.

- Cố định xương gãy.

- Ngăn ngừa các biến chứng xảyra.

- Điều trị phải phục hồi chứcnăng và thẩm mỹ.

2. Điều trị cụ thể

Tùy từng trường hợp có thể điềutrị nắn chỉnh không phẫu thuật hoặc phẫu thuật.

a. Điều trị nắn chỉnh khôngphẫu thuật

- Áp dụng với các trường hợpgãy ít di lệch.

- Dùng dụng cụ thích hợp nắnchỉnh đưa các phần xương gãy về đúng vị trí giải phẫu.

b. Điều trị phẫu thuật

- Áp dụng với các trường hợpgãy di lệch.

- Điều trị

+ Rạch da và niêm mạc.

+ Bộc lộ các đầu xương gãy.

+ Kiểm soát và nắn chỉnh cácđầu xương gãy về vị trí giải phẫu.

+ Kết hợp xương bằng chỉ théphoặc nẹp vít.

+ Khâu đóng phần mềm theo cáclớp giải phẫu.

+ Điều trị kháng sinh toànthân, chống viêm, giảm đau.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu được điều trị kịp thời vàđúng kỹ thuật sẽ phục hồi đầy đủ chức năng và thẩm mỹ của mặt.

2. Biến chứng

- Mất cảm giác ở vùng dây thầnkinh dưới ổ mắt chi phối.

- Viêm xoang hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

- Các biện pháp đề phòng tainạn giao thông.

- Có các phương tiện bảo hộtrong lao động và sinh hoạt.

57. DÍNH KHỚPTHÁI DƯƠNG HÀM

I. ĐỊNH NGHĨA

Dính khớp thái dương hàm làtình trạng hạn chế hoặc mất vận động của khớp do sự xơ hóa, vôi hóa các thànhphần của khớp như lồi cầu, ổ chảo, hõm khớp, dây chằng ngoài bao khớp.

II. NGUYÊN NHÂN

- Chấn thương

+ Tai nạn giao thông.

+ Tai nạn lao động.

+ Tai nạn sinh hoạt…

- Rối loạn sự phát triển củalồi cầu, lồi cầu quá phát hay giảm phát.

- Viêm khớp thái dương hàm.

- Viêm tuyến mang tai, biếnchứng của viêm tai giữa…

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

- Toàn thân thể trạng gầy yếudo hạn chế há miệng ăn nhai kém

- Ăn uống khó.

- Mặt ở tư thế thẳng mặt bấtcân xứng cằm lệch về một bên, giảm phát tầng dưới mặt.

- Mặt ở tư thế nghiêng cằm tụtra sau (dấu hiệu cằm mỏ chim).

- Hạn chế há miệng. Tùy mức độdính có thể hạn mức độ há miệng từ 1 tới 2 cm hay khít hàm hoàn toàn.

- Sờ khớp thái dương hàm thấylồi cầu hạn chế vận động hoặc thành khối dính với cung tiếp không vận động.

- Khớp cắn sâu.

1.2. Cận lâm sàng

X quang: Panorama, mặt thẳng,CT scanner, Conebeam CT. Có hình ảnh tổn thương khớp ở bốn mức độ:

- Độ 1

+ Lồi cầu có thể biến dạng.

+ Còn hình ảnh khe khớp.

- Độ 2

+ Có hình ảnh dính một phần củakhớp.

+ Còn hình ảnh khe khớp nhưnghẹp hơn độ I.

- Độ 3: Có hình ảnh cầu xươnggiữa lồi cầu và hõm khớp.

- Độ 4: Có hình ảnh xương dínhliền một khối với nền sọ.

2. Chẩn đoán phân biệt

Dính khớp thái dương hàm luôncó các triệu chứng lâm sàng và X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Phục hồi được sự vận động củakhớp.

- Phục hồi được chức năng ănnhai.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị bảo tồn

Các trường hợp dính khớp ở mứcđộ 1: Hướng dẫn bệnh nhân tập há miệng bằng dụng cụ banh miệng, tập vận độngxương hàm dưới.

2.2. Điều trị bằng phẫu thuật.

Tùy từng trường hợp, có thể ápdụng một trong hai phương pháp dưới đây:

a. Tạo hình khớp có ghép sụnsườn tự thân.

- Rạch da.

- Cắt bỏ khối dính và tạo hìnhổ khớp.

- Cố định hai hàm.

- Lấy xương sụn sườn.

- Ghép xương sụn.

- Đặt dẫn lưu kín có áp lực,khâu đóng theo lớp.

- Điều trị kháng sinh toànthân.

b. Tạo hình khe khớp và sử dụngvật liệu thay thế.

- Rạch da.

- Cắt bỏ khối dính và tạo hìnhổ khớp.

- Cố định hai hàm.

- Đặt vật lồi cầu sao cho chỏmkhớp nằm đúng vị trí, dùng vít cố định lồi cầu vào phần cành cao xương hàm dướiđã được chuẩn bị.

- Điều trị kháng sinh toànthân, chống viêm, giảm đau, dinh dưỡng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu thực hiện đúng quy trìnhthì có khả năng phục hồi được sự vận động của khớp và chức năng ăn nhai chobệnh nhân.

2. Biến chứng

- Dính lại khớp.

- Sai khớp cắn.

VI. PHÒNG BỆNH

- Dự phòng ngăn ngừa các chấnthương.

- Phát hiện và điều trị sớm tổnthương lồi cầu sau chấn thương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A. Tiếng Việt

1. Atlas Giải Phẫu Học,tr.25-28, Bộ môn giải phẫu, Học viện Quân Y.

2. Trần Cao Bính (2001), “Nhậnxét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tại Viện Răng hàm mặt Hà Nội năm1999-2001”, tr. 30-35, Luận án Thạc sỹ Y học năm 2001.

3. Trương Cam Cống, Phạm PhanĐịch, Nguyễn Văn Ngọc, Đỗ Kính (1977), "Mô học", tr.436, Phôi thaihọc đại cương, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

4. Hà Hồng Diệp (1999), “Nghiêncứu một số chỉ số sọ mặt ở người Việt Nam”, tr.48 - 84, Luận văn tốt nghiệp bácsĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội.

5. Trương Mạnh Dũng (1998),“Tình hình chấn thương hàm mặt tại Viện Răng hàm mặt Hà Nội trong 11 năm(1988-1998)”, Tạp chí Y học Việt Nam số 10-11.

6. Nguyễn Thế Dũng (1996), Lâmsàng và điều trị gãy xương hàm dưới do va đập, , tr.45-52, Luận án Phó Tiếnsỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

7. Nguyễn Văn Dỹ (2003), “Phẫuthuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm” , tr. 1-10, Bài giảng nhổ răngphẫu thuật.

8. Nguyễn Hoàng Đức (1979), Chấnthương vùng hàm mặt tập 2, tr.208-210, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

9. Nguyễn Quốc Đức (1998), “Gãyxương hàm dưới thời bình, Đánh giá kết quả điều trị tại Viện Răng hàm mặt HàNội”, tr.20-25, Luận văn Thạc sỹ Y học năm 1998.

10. Giải Phẫu Người Tập 1 (2002),tr.69 - 85, Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại Học Y Hà Nội.

11. Nguyễn Khắc Giảng (1978),“Nhân hai trường hợp gãy rời phần dưới tầng mặt thuộc xương hàm trên theoLefort 1 không điển hình trong cấp cứu răng hàm mặt”, tr.73-83, Tài liệunghiên cứu Răng hàm mặt, Tập 1, năm 1978.

12. Trịnh Đình Hải (2013),“Bệnh học quanh răng”, Bài giảng dành cho sinh viên Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bảnGiáo dục Việt Nam.

13. Nguyễn Dương Hồng, Phan HuyPhát (1961), “Máng nhựa để cố định xương hàm gãy”, tr.62-65, Nội san Răngmiệng hàm mặt số 01 năm 1961.

14. Đỗ Xuân Hợp (1971), Giảiphẫu đại cương: Giải phẫu đầu mặt cổ, tr.90 - 433, Đại học Y Hà Nội, Nhàxuất bản Y học.

15. Nguyễn Văn Huy (2001), Giảiphẫu lâm sàng xương hàm dưới, tr. 367-369, Tài liệu dịch, Nhà xuất bản Yhọc năm 2001.

16. Mai Đình Hưng (1999), “X quangRăng hàm mặt”, Tài liệu dịch 1999.

17. Mai Đình Hưng (1977), “Phẫuthuật nhổ răng khôn và răng ngầm” , tr. 228- 232, Răng hàm mặt tập I.

18. Vũ Khoái (1977), “Kỹ thuật thực hành hàm giả cố định” , tr.348-352, Rănghàm mặt tập I, Nhà xuất bản Y học.

19. Trần Văn Liệu (1996), “Gópphần nghiên cứu lâm sàng và phẫu thuật gãy xương hàm dưới”, tr.36-47, Luận văntốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II.

20. Trần Thiện Lộc (2002), Bàigiảng phục hình răng cố định, , tr.114-117, Nhà xuất bản Y học.

21. Trần Thiện Lộc, Nguyễn ThịBích Thủy, Nguyễn Thị Kim Dung (2002), Bài giảng phục hình răng cố định,tr.20-22, Nhà xuất bản Y học.

22. Trần Thiện Lộc, Lề HồPhương Trang, Nguyễn Thị Cẩm Bình, Nguyễn Hiếu Hạnh (2003), Phục hình răngtháo lắp toàn hàm, Nhà xuất bản Y học.

23. TS.BS Trần Thuý Nga (2001),“Điều trị tủy”, tr.252, Nha khoa trẻ em, Nhà xuất bản y học thành phố HồChí Minh.

24. TS.BS. Trần Thuý Nga(2001), “Sâu Răng ở Trẻ em” , tr.156, Nha khoa trẻ em, Nhà xuất bản yhọc thành phố Hồ Chí Minh.

25. Lê Thi Nhàn (1977), “Mấynét về sự phát triển xương vùng mặt” , tr.423 - 433, Răng Hàm Mặt Tập I,Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

26. Nguyễn Huy Phan (1963),“110 trường hợp gãy xương hàm do chấn thương, chẩn đoán và điều trị”, tr.36-39,Tài liệu nghiên cứu Răng hàm mặt số 04/1963.

27. Nguyễn Tấn Phong (2001),“Xử trí chấn thương tầng dưới sọ mặt, phẫu thuật, điều trị chấn thương sọ mặt”,tr.66-69, Nhà xuất bản Y học năm 2001.

28. Võ Thế Quang (1992), Chấnthương hàm mặt, cấp cứu Răng hàm mặt, tr.62- 115, Tái bản lần thứ 3, Nhàxuất bản Y học Chi nhánh TP. Hồ Chí Minh năm 1992.

29. Võ Thế Quang (1973), Phẫuthuật miệng và hàm mặt, tr.222-235, Tài liệu dịch Gãy xương hàm dưới,tr.228-229, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1973.

30. Nguyễn Quang Quyền (1996),“Đầu mặt cổ”, tr.96-105, Bài giảng giải phẫu học tập 1, Tái bản lần thứ6, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh.

31. Răng Hàm Mặt Tập III(1980), tr.208 - 233, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.

32. Lê Văn Sơn (1998), “Chấnthương vùng hàm mặt”, tr.68-75, Bài giảng Răng hàm mặt, Nhà xuất bản Yhọc 1998.

33. Tổng Minh Sơn (1996), “Xử trí phục hình các tổn thương bệnh lý nhómrăng cửa”, tr.36, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

34. Mai Thu Thảo (2004), “Chỉnhhình can thiệp sai khớp cắn hạng II Angle”, tr.176-196, Chỉnh hình Răng Mặt,Nhà xuất bản Y học.

35. Mai Thu Thảo, Nguyễn VănLân, Phan Thị Xuân Lan (2004), "Khớp cắn bình thường theo quan niệm củaAndrews", tr. 76-83, Chỉnh hình Răng Mặt, Nhà xuất bản Y học.

36. Nguyễn Thụ (1992), “Sốcchấn thương”, tr.231-240, Bách khoa thư bệnh học tập 1, Trung tâm biênsoạn từ điển bách khoa Việt Nam, 1992.

37. Hồ Thùy Trang, Phan XuânLan (2004), “Phim sọ nghiêng dùng trong chỉnh hình răng mặt”, tr. 84-105, Chỉnhhình Răng Mặt, Nhà xuất bản Y học.

38. Hồ Thùy Trang (2004), “Phântích Steiners” , tr. 106-112, Chỉnh hình Răng Mặt, Nhà xuất bản Y học.

39. Lê Xuân Trung (1991), “Chấnthương sọ não”, tr.116-119, Bách khoa thư bệnh học tập 1, Nhà xuất bản Y họcnăm 1991.

40. Đỗ Quang Trung (2008),“Viêm lợi”, Bài giảng dành cho sinh viên chuyên khoa. Đại học Y Hà Nội.

41. Trần Văn Trường (1973),“Chấn thương Răng hàm mặt, cấp cứu Răng miệng hàm mặt”, tr.176-188, Tài liệudịch, GS. Vale Rian Popexcu, GS. Xtiebe Gsalepurexcu, Nhà xuất bản Y học năm1973.

B. Tiếng Anh

42. Abyholm F.E, Bergland O,and Semb G. (1981), “Secondary Bone Grafting of Alveolar Cleft”, Vol 15: 127 -140, Plast Reconstr Surg Journal.

43. Allan G.F (2007), “GettingThe Most Out of Panoramic Radiographic Interpretation” , pp.1 - 6, PanoramicRadiology.

44. Andrews L. (1972), “The sixkeys to normal occlusion”, Vol. 6, pp. 296-309, American journal oforthodontics and dentofacial orthopedics.

45. Angle E. H. (1899),“Classification of malocclusion”, Vol. 41, pp. 248-264, Dental Cosmos.

46. Anthony W. S and Associates(1977), “Alveolar and Anterior Palatal Clefts”, Chapter 55: 2753 - 2767, Plasticand Reconstructive Surgery, Mc Carthy.

47. Archer. (1988) Volume II,“Chapter 18 Fractures of the Facial Bones and their treatment”, pp. 3031- 3064,Oral and Maxillofacial Surgery, W.B. Saunders Company 1988.

48. Arup R (2003), ”Cleft ofThe Lip and Palate”, Texbook of General and Oral, Chapter 16: 131 - 139.

49. Baker S; Wolf SA (1993),“History of facial facture treatment”, Facial Factures, Theme MedicalPublishes in New York 1993, pp.15-19.

50. Bishara S. (2001). Textbookof Orthodontics, pp. 224-225.

51. Challes C Alling III(1988), “Chapter 6 Mandibular Factures Maxillofacial Traauma”, pp. 238-285,Philadenphia 1988.

52. Charles C Alling III RockinD. (1984), “Hemorrhage and Shock Oral and Maxillofacial Surgery”, pp.229- 254, Chapter12 the CV Mosby Company 1984.

53. Dingman R.O Navig. P.(1976), Surgery of Faccial Factures, Philadenphia 1976. WB. Saunders Co.

54. Edgrton M.T historicalaspects. “The Mouth, Tongue, Jaw and Salivary Gland”, pp.1228- 1229, Textbook of surgery, Edition 14th by WB Saunders Company 1991.

55. Fermin Carranza,“Diagnosis, prognosis and treatment plan”, Clinical periodontics,Philadenphia, 1996.

56. Fermin Carranza, “Slowlyprogressive periodontitis”, pp.201-312, Clinical periodontics,Philadenphia, 1996.

57. Ferrari J.L and Sadoun M(1995), "Classification des cramique dentaires", pp.17-26, CahProthese.

58. Gordon. W. Pedersen (1988),“Chapter 10: Management of oroacial”, Trauma Oral, pp.221- 265.

59. Graber T.M., Swain B.F.(1985), “Othodontics: Current principles and techniques”, pp. 4-10, 501-523,544, 880-898, Mosby.

60. Gustav O.Kruger (1984),“Chapter 18 Factures of the jaws, Oral and Maxillofacial surgery” , pp.364-421,The C.V Mosby Company 1984.

61. Hughp Brindlay (1988),“Chapter 5: Maxillofacial Fracture Fixtion Prostheses Methods and Device”,pp.164- 238, Macillfaccial Trauma Phiadelphia 1988.

62. Iain A Pretty, “Carriesdetection and diagnosis”. Novel technologies - Dental Health Unit, 3ASkelton House, I.loyd street north, Mnachester science park, Manchester M15GSH,UK.

63. J. Nonclercp,C. Taddei(1999), “Prothese partielle”, pp. 41-50, Faculte de ChirurgieDentaire, Universite Louis Pasteur.

64. J.F.Lasser(2000), “Les couronnes Ceramo-Metalliques”, pp. 1-25, Couronnesceramo-metalliques.

65. Keneth Dolan, (1988),“Chapter 3: Imaging, Radiographic Patterns of Mandibular Fracture”, pp.58-70,Maxillofacial Trauma, Philadenphia 1988.

66. Khaled M. Abughazleh,(1998), “Mandibular fractures”, University of Llinois Grand Round, Octoble19,1998.

67. Kurth H Thoma, (1963),“Chapter 19: Fractures of Mandible”, pp.367 -571, Oral Surgery, VolumeI, Mosby Company 1963.

68. Kutin G, Hawes R.,“Posterior crossbite in the deciduous and mixed dentition”, 56:491-504, Am JOrthod,1969.

69. Langberg BJ, Arai K, MinerRM, “Transverse skeletal and dental asymmetry in adults with unilateral lingualposterior crossbite”, 127:6-15, Am J Orthod Dento Orthop, 2005.

70. Lars Andersson, Karl-EricKahnberg, M. Anthony Pogrel (2010), “Surgical Management of third Molars”, pp.47-81, Oral and Maxillofacial Surgery.

71. Leo J.Miserendino, SchilderH. (1994), “Instruments. Materials and Devices”, pp. 377-431, Pathway of thepulp Stephe Cohen, Richard C. Burns.

72. Luhrt HG. (1992),“Specification, Indication, and Clinical Applications of Luhr Vitalium maxillofacial sytems”, pp.79-115, J. Granio FacSing 1992.

73. Manson J.D, Eley BM, “Acutenecrotizing ulcerative gingivitis” , 1995:252- 259, Outline of periodontics,Wright.

74. Mariotti, A (1999), “Dentalplaque-induced gingival diseases”, pp.4, 7-19, Annals of Periodontology.

75. Mc NamaraJames A., Peterson. John E.Jr., Alexander G.R. (1996), “Three-dimensional diagnosis and management of class II malocclusion in the mixeddentition”, pp 114-137, Seminars in orthodontics, Vol 2, No (2).

76. Nanda R. (2005), Biomechanicsand Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics, pp. 156-160.

77. Nanda R., Kapila S. (2010),Current therapy in Orthodontics, pp.160-178.

78. Ngan P, Hu AM, Fields HW,“Treatmen of Class III problems begins with differential diagnosis of anteriorcrossbite” , pp.386-395,1997, Pediatr Dent

79. Noel Claffey (2003),“Plaque induced gingival disease”, pp. 198-204, Clinical periodontology andimplant in dentistry, 4th edition, Blackwell Munksgaard Publishing Company.

80. Okayasu K, Wang HL,“Decision tree for the management of periimplant diseases”, pp. 256-261, ImplantDent. 2011 Aug;20(4).

81. Pederson (1998), “Surgicalremoval of teeth”, pp. 184-213, Oral Surgery.

82. Petezson (2003), “Principlesof management of impaeted teeth”, pp. 219-254, Oral and Maxilofacialsurgery, Fourth edition.

83. Proffit W.R., Henry W.Fields., David M. Sarver. (2007), Contemporary orthodontics, pp. 2-11,28-71, 80-84, 201-219, 234-269, 272-276, 287-299, 511-548, Mosby.

84. Ranta R, “Treatment ofunilateral posterior crossbite: Comparison of the quad-helix and removableplate”, pp.102-104,1988, J Dent Child 55.

85. Ravindra Nanda (2005),“Biomechanics and Esthetic strategies in clinical orthodontics”, pp. 38-73,Mosby.

86. Robert Bruce. D.D.S, MS andRaymond J. Fonseca, DMD. (1991), “Chapter 16 Mandibular factures”, pp.390-391, Oraland Maxollofacial Trauma, WB. Saunders Company Phiadenphia, Lon Don,Toronto, Tokyo 1991.

87. Robert V. Waler (1991),“Management of Head and Neck injuries”, pp.302-305, Mandibular Fracture,W.B Saunders Company Phiadenphia, LonDon, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1991.

88. Romeo E, Lops D, ChiapascoM, et al, “Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-yearclinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II: Radiographicoutcome” , pp.179-187, Clin Oral Implants Res. 2007;18.

89. Roos-Jansaker AM, RenvertH, Lindahl C, et al, “Surgical treatment of periimplantitis using a bonesubstitute with or without a resorbable membrane: A prospective cohort study” ,pp.625-632, J Clin Periodontol. 2007;34.

90. Salvi GE, Persson GR,Heitz- Mayfield LJ, et al, “Adjunctive local antibiotic therapy in thetreatment of peri-implantitis II: Clinical and radiographic outcomes” , pp.281-285,Clin Oral Implants Res. 2007;18.

91. Sandikcioglu M, Hazar S.,“Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition”,pp.321-327,1997, Am J Orthod Dentofac Orthop 111.

92. Sarver DM, Johnston MW,“Skeletal changes in vertical and anterior displacement of the maxilla withbonded rapid palatal expansion appliances” , pp.462-466.1989, Am J OrthodDentofac Orthop 95.

93. Shapiro PA, Kokich VG,“Treatment alternatives for childen with severe maxillary hypoplasia”,pp.141-147,1984, Eur J Orthod 6.

94. Shillingburg H.T (1982),“Base fondamentales de Prothese Fixe”, pp. 419-441, Editions cdp Paris 1982.

95. Shillingburg H.T, SumiyaHobo, Lowell D.Whitsett (1981), “All-Ceramic Restorations”, pp .433-454, Fundamentalsof fixed Prosthodontics.

96. Shillingburg H.T, SumiyaHobo, Lowell D.Whitsett (1981), “Metal-Ceramic Restorations”, pp. 455-483, Fundamentalsof fixed Prosthodontics.

97. Trejo PM, Bonaventura G,Weng D,et al, “Effect of mechanical and antiseptic therapy on peri-implant mucositis:An experimental study in monkeys”, pp.294-304, Clin Oral Implants Res.2006;17.

98. Trevisi H., Trevisi R.(2011), “State-of-the-art Orthodontics”, pp. 27-31; 86-98.

99. Usha Carounanidy and RSathyanarayanan, “Dental caries”, pp.87-100, A complete changeover ( partII) - changeover in the diagnosis and prognosis, J.conserv Dent .2009 Jul- sep,12( 3), Copyright journal of conservative dentistry.

100. William R. P., Henry W. F.(2007), Contemporary Orthodontics - 5th edition, pp. 140; 402-415; 517-520.