Mẫu số 11:
| Tên cơ quan chủ quản cấp trên | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ngày/Date:
Số phép/Permit number:
Kính gửi: Tổ chức cá nhân nước ngoài có phương tiện, lực lượng đi kèm theo phương tiện tham gia tìm kiếm, cứu nạn tại Việt Nam
To: Organization, personnel with foreign means of transport, foreign forces to participate in search and rescue in Viet Nam
CHẤM DỨT HIỆU LỰC CỦA GIẤY PHÉP CẤP CHO PHƯƠNG TIỆN, LỰC LƯỢNG ĐI KÈM THEO PHƯƠNG TIỆN NƯỚC NGOÀI THAM GIA TÌM KIẾM, CỨU NẠN TẠI VIỆT NAM
Termination of permit for foreign means of transport, foreign forces to participate in search and rescue in Viet Nam
1. Lực lượng nước ngoài tham gia tìm kiếm, cứu nạn tại Việt Nam:
Foreign force to participate in search and rescue in Viet Nam
- Số lượng người (danh sách kèm theo)....................................................................................
Number of personnel (List is attached herewith)
- Chỉ huy trưởng (Họ tên, quốc tịch, số hộ chiếu):......................................................................
Commander (Full name, nationality, passport number)
2. Tàu bay nước ngoài tham gia tìm kiếm, cứu nạn tại Việt Nam:
- Tên người khai thác tàu bay:...................................................................................................
Aircraft Operator
- Địa chỉ:....................................................................................................................................
Address
- Điện thoại: ……………………….Fax: ………………… Thư điện tử: ........................................
Tel: ……………………………………. Fax: …………………… Email:..........................................
- (Các) Loại tàu bay/Aircraft type(s):..........................................................................................
- (Các) Số đăng ký/Trọng tải cất cánh tối đa:.............................................................................
Registration number/Maximura take-off weight
- Số lượng thành viên tổ lái:......................................................................................................
Number of crew members
- Người chỉ huy tàu bay:...........................................................................................................
Pilot in command
3. Chuyến bay bay vào, bay ra khỏi Việt Nam:
Flight into, from Viet Nam
Hành trình:...............................................................................................................................
Itinerary:
| Ngày/Tháng/Năm | Số hiệu c/b | Sân bay cất cánh/Giờ dự kiến cất cánh | Sân bay hạ cánh/Giờ dự kiến hạ cánh |
3.1. Đường hàng không: ..........................................................................................................
Airway(s)
3.2. Sơ đồ bay (trường hợp bay ngoài đường hàng không): .....................................................
Flight chart (if flight is operated out of airways)
4. Chấm dứt hiệu lực của Giấy phép số: ………. ngày …… tháng …… năm ...............................
Termination of permit No ……………… date …….. month ……….. year....
5. Lý do chấm dứt: ..................................................................................................................
Reason of termination
6. Thời gian chấm dứt từ ngày: ................................................................................................
Time of termination from
|
| Ngày ……………. tháng ……….. năm ……… |