Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn pháp luật đến Bộ phận tư vấn pháp luật của Công ty luật Minh Khuê. Sau khi được các Luật sư nghiên cứu, Chúng tôi xin đưa ra ý kiến tư vấn như sau:
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014).
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP
Nội dung phân tích:
1. Xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
- Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
- Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Như vậy bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện đa khoa Vĩnh Bảo và bạn muốn sinh tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng. Trường hợp này bạn đã đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
2. Mức hưởng hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến
2.1 Mức hưởng đối với người đi khám chữa bệnh đúng tuyến
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đi khám chữa bệnh không đúng tuyến
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện huyện, chi phí điều trị nội trú tại bệnh viên tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
Theo đó bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện Vĩnh Bảo, khi bạn sinh con tại Bệnh viện Hải Phòng – bệnh viện tuyến tỉnh. Bạn sẽ hưởng mức bảo hiểm đối với trường hợp khám không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tinht là 60% chi phí điều trị nội trú.
Câu hỏi: Chào công ty Luật Minh Khuê. Cho tôi hỏi thẻ Bảo hiểm y tế của con tôi là thẻ Bảo hiểm y tế học sinh sử dụng đến 30/9/2021. Năm nay con tôi đã ra trường nên tôi muốn mua cho con tôi Bảo hiểm y tế tự nguyên thì phải làm sao? Vì hiện nay TP HCM giãn cách nên UBND phường và bưu điện không tiếp nhận, tôi có vào Cổng dich vụ công nhưng không gia hạn được. Cám ơn!
Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và đã gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Khuê chúng tôi. Về trường hợp của bạn chúng tôi đã nghiên cứu và phân tích như sau:
3. Mua thẻ BHYT cho sinh viên đã tốt nghiệp
Theo quy định tại điều 17 của Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định cụ thể như sau:
Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;
- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này do người sử dụng lao động lập.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật này do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, l và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này và danh sách của các đối tượng quy định tại điểm l khoản 3 Điều 12 của Luật này do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.
Trường hợp mua mới BHYT hộ gia đình, ông/bà cần liên hệ Đại lý thu bưu điện hoặc Đại lý thu phường, xã hoặc cơ quan BHXH Tp.Thủ Đức, quận, huyện để lập Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT ( Mẫu TK1-TS) và đăng ký cấp thẻ BHYT theo đúng quy định. Thông tin liên hệ BHXH được đăng tại Trang thông tin điện tử BHXH Thành phố Hồ Chí Minh bạn có thể vào đây để tham khảo và đăng ký gia hạn.
Câu hỏi: Ngày 10/5/2021 tôi mua Thẻ Bảo hiểm y tế tự nguyện số theo Hộ gia đình tại Bảo hiểm y tế Quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh. Tôi đi làm và được công ty đăng ký cấp thẻ theo doanh nghiệp từ 16/08/2021. Do dịch bệnh Covid 19 và giãn cách kéo dài nên tôi chưa làn thủ tục trả lại Bảo hiểm y tế tự nguyện đã mua và lấy tiền đã đóng lại. Vậy xin hỏi thủ tục để tôi trả lại thẻ và lấy lại tiến thế nào?
Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Khuê chúng tôi, về trường hợp của bạn chúng tôi đã nghiên cứu và phân tích như sau:
Trường hợp này bạn có thể nộp hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ 606 - Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT)
- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc
- Hồ sơ gồm :
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) : 1 bản.
Ghi rõ nội dung tại mục . Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: đề nghị hoàn trả tiền BHYT theo hộ gia đình do đã có thẻ BHYT mã số từ thẻ bảo hiểm y tế từ nơi làm việc từ ngày 16/08/2021 )
Lưu ý: bổ sung CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Giấy khai sinh/Sổ hộ khẩu/Giấy tờ khác (bản photo, đối với trường hợp hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH)
Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt
Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm trực tuyến qua tổng đài điện thoại gọi số: 1900.6162 để được giải đáp. Rất hân hạnh được hợp tác !
Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê
