1. Khái niệm đồng chi trả bảo hiểm
Đồng chi trả bảo hiểm là số tiền mà khách hàng và công ty bảo hiểm cùng chi trả cho một tổn thất theo một tỷ lệ nhất định được quy định trong hợp đồng. Khi khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường/giải quyết quyền lợi bảo hiểm thì công ty bảo hiểm chi trả theo một tỷ lệ đã được thỏa thuận từ trước, chi phí khắc phục rủi ro còn lại bạn sẽ phải tự chi trả. Khái niệm đồng chi trả sẽ được quy định trong bản quy tắc của sản phẩm bảo hiểm mà khách hàng tham gia. Ví dụ:
- Trong bản quy tắc bảo hiểm sức khỏe toàn diện của PVI thì khái niệm đồng chi trả bảo hiểm được quy định như sau:
“Đồng chi trả là số tiền theo tỷ lệ mà bảo hiểm PVI và người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Phần chi trả của bảo hiểm PVI được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi điều trị nội trú/điều trị ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng số tiền bảo hiểm quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm".
- Trong bản quy tắc Bảo hiểm Sức khỏe Gia Đình của Liberty quy định như sau:
“Đồng chi trả là phần chi phí, được thể hiện bằng con số tuyệt đối hoặc tỷ lệ phần trăm được ấn định tại Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, mà Người được bảo hiểm phải tự mình thanh toán cho mỗi và mọi Sự kiện bảo hiểm”.
Thông thường, đồng chi trả là một cách để công ty bảo hiểm có thể vừa cung cấp dịch vụ bảo hiểm cho khách hàng đăng ký mua bảo hiểm, lại vừa có thể phòng tránh rủi ro số tiền bảo hiểm bồi thường cho khách hàng quá lớn. Vì vậy, đồng chi trả thường được công ty bảo hiểm đặc biệt áp dụng cho các đối tượng có khả năng gặp phải rủi ro cao hơn người bình thường, ví dụ như trẻ sơ sinh và sản phụ.
2. Đồng chi trả bảo hiểm nhân thọ có được không?
Quy định về đồng chi trả bảo hiểm không áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ mà chỉ áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm tài sản… Bảo hiểm nhân thọ hoạt động theo nguyên tắc khoán. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công ty bảo hiểm sẽ căn cứ vào số tiền bảo hiểm quy định trong hợp đồng và sự thỏa thuận giữa các bên để trả tiền cho người thụ hưởng. Người được bảo hiểm có thể nhận quyền lợi bảo hiểm từ nhiều hợp đồng khác nhau.
Ví dụ: Khách hàng tham gia sản phẩm Manulife - Tự Tin 360 với số tiền bảo hiểm là 500 triệu đồng. Theo quy định của sản phẩm: Nếu mắc ung thư giai đoạn đầu sẽ được chi trả 60% số tiền bảo hiểm tương đương với 300 triệu đồng. Nếu mắc ung thư giai đoạn cuối sẽ được chi trả 100% số tiền bảo hiểm tương đương với 500 triệu đồng. Như vậy, khi khách hàng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư giai đoạn đầu/giai đoạn cuối sẽ được chi trả đúng số tiền là 300 triệu đồng/500 triệu đồng theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm đã ký kết.
>> Xem thêm: Chi trả bảo hiểm thất nghiệp bị chậm người lao động phải làm gì?
3. Quy định pháp luật đồng chi trả bảo hiểm y tế
Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Đây là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Điều kiện hưởng: Trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”; Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 05 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ vào quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014:
" Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế
c) 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; trừ trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến“.
Bên cạnh đó, căn cứ vào Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
" Điều 27: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp:
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.”
Như vậy, theo quy định trên thì số tiền đồng chi trả khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:
– Số tiền đồng chi trả được xác định là tổng % số tiền thực tế bạn phải chi trả trong năm khi đi khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chứ không phải tổng toàn bộ số tiền phải trả chưa trừ đi % số tiền bạn phải thanh toán.
– Số tiền đồng chi trả được xác định là số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh; chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Tức là số tiền này sẽ được công dồn trong cùng một năm; chứ không phải chỉ tính cho một lần khám chữa bệnh trong năm mà tổng số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Quyền lợi hưởng: Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:
+ Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.
+ Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì: Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
>> Tham khảo: Thời gian nhận tiền chi trả bảo hiểm thất nghiệp sau khi nhận quyết định
4. Cách tính số tiền đồng chi trả bảo hiểm
Số tiền đồng chi trả bảo hiểm sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm. Hiểu một cách đơn giản, đồng chi trả sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi nội trú/ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn quyền lợi quy định trong bảng quyền lợi quy định.. Ví dụ với đồng chi trả 70/30, công ty bảo hiểm sẽ chịu 70% phí và người mua bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm trả 30% cho thiệt hại xảy ra.
Ví dụ 1: Bạn tham gia bảo hiểm thai sản với số tiền bảo hiểm là 12.000.000 đồng. Bạn sinh con tại bệnh viện phụ sản Hà Nội hết 12.00.000 đồng
- Nếu hợp đồng bảo hiểm của bạn không áp dụng đồng chi trả thì công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí sinh con của bạn (tương đương với 12.000.000 đồng).
- Nếu trong hợp đồng có điều khoản bổ sung “20% đồng chi trả” thì công ty bảo hiểm chỉ chi trả 80% chi phí sinh con, tương đương với 9.600.000 đồng. Bạn sẽ phải tự thanh toán 2.400.000 đồng còn lại cho bệnh viện.
Ví dụ 2: Công ty bảo hiểm A ấn định mức đồng bảo hiểm cho trường hợp bảo hiểm thai sản là 20%, hạn mức dành cho thai sản là 10 triệu đồng. Bạn thực hiện sinh con tại bệnh viện Từ Dũ, tổng chi phí là 8 triệu đồng.
Trường hợp 1: Không áp dụng đồng bảo hiểm/đồng chi trả thì hạn mức thai sản của bạn đủ để thanh toán chi phí sinh con, nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ chi trả 100% chi phí tương đương 8 triệu đồng và bạn không phải bỏ ra thêm tiền thanh toán.
Trường hợp 2: Khi tham gia hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, công ty bảo hiểm có áp dụng đồng bảo hiểm 20%, cũng với ví dụ trên, mặc dù hạn mức dành cho thai sản của bạn là 10 triệu đồng, thì bạn vẫn phải thanh toán 20%/ tổng chi phí phát sinh, 80% còn lại công ty bảo hiểm sẽ thực hiện chi trả. Như vậy, với số tiền phải thanh toán 8 triệu, bạn sẽ phải trả 20% x 8 triệu=1,6 triệu, công ty bảo hiểm thanh toán 80% còn lại tương đương 6,4 triệu dù hạn mức cho quyền lợi thai sản là 10 triệu đồng.
Ví dụ 3: Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán). Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 là 20.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.
Ví dụ 4: Người bệnh sử dụng loại thuốc A giá tiền là 7.800.000 đồng. Tỷ lệ thanh toán BHYT 50%, nguồn thanh toán (BHYT chi trả : 3.120.000 đồng, người bệnh cùng chi trả 4.680.000 đồng) với 10 lần điều trị trong năm thì người bệnh đã chi tổng số tiền là 46.800.000 đồng. Vậy số tiền người bệnh cùng chi trả là bao nhiêu? Cách tính như thế nào? Người bệnh được nhận lại bao nhiêu sau khi trừ 6 tháng lương cơ sở ?
Điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng);
- Đi KCB đúng tuyến.
Về nguyên tắc, khi người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó gồm những khoản sau:
- Phần Quỹ BHYT trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia;
- Phần người tham gia BHYT phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT: đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm;
- Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.
=> Như vậy, đối với trường hợp ví dụ: thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, mức hưởng của bạn là 80%, đi KCB đúng tuyến thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là: 7.800.000 x 50% x (100% - 80%) = 780.000 đồng
Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của bạn là 7.800.000 đồng. Phần chi phí này được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm. Như vậy, người đó chưa đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm theo quy định nêu trên.
Phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT của 01 lần sử dụng thuốc A với số tiền: 7.800.000 x (100% - 50%) = 3.900.000 đồng/lần. Đây là phần chi phí bệnh nhân tự chi trả, không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
Trên đây là những thông tin Luật Minh Khuê muốn chia sẻ đến độc giả về "Đồng chi trả bảo hiểm là gì? Và cách tính đồng chi trả bảo hiểm như thế nào?". Trong quá trình tìm hiểu, nếu quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc nào về bài viết hay cần hỗ trợ pháp lý vui lòng liên hệ với chúng tôi qua số tổng đài 19006162 để được tư vấn và giải đáp. Luật Minh Khuê chân thành cảm ơn quý bạn đọc đã theo dõi bài viết!
