Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý: 

Văn bản hợp nhất số 10/VBHN- VPQH hợp nhất Luật bảo hiểm y tế

Luật kinh doanh bảo hiểm 2000

Luật kinh doanh bảo hiểm 2010

Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế

Nghị định 28/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật việc làm về bảo hiểm thất nghiệp 

2. Trả lời câu hỏi

Thưa luật sư! Em bị bệnh tim bẩm sinh và phải phẫu thuật , em đã mua bảo hiểm y tế từ 10/9/2016. Vậy thẻ bảo hiểm y tế có chi trả cho em ca phẫu thuật này không? Nếu có thì bao nhiêu %?

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. (được bãi bỏ)

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. (được bãi bỏ)

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Như vậy, bạn bị tim bẩm sinh và bạn đã đóng từ 10/9/2016, trường hợp của bạn không thuộc các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế và thẻ bảo hiểm y tế của bạn không thuộc các trường hợp quy định tại Khoản 4 điều 16 quy định về thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng thì bảo hiểm y tế sẽ chi trả ca phẫu thuật này cho bạn. Mức bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiều thì do bạn không cung cấp rõ thông tin nên bạn có thể tham khảo điều 22 để xem mình thuộc trường hợp nào thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả mức phần trăm tương ứng.

Con đã đóng bảo hiểm thân thể được một tháng thì bị bệnh u não đã mất có được hưởng tiền bảo hiểm không ? nếu được thì được bao nhiêu tiền?

 Điều 7. Các loại nghiệp vụ bảo hiểm

1. Bảo hiểm nhân thọ bao gồm:

a) Bảo hiểm trọn đời;

b) Bảo hiểm sinh kỳ;

c) Bảo hiểm tử kỳ;

d) Bảo hiểm hỗn hợp;

đ) Bảo hiểm trả tiền định kỳ;

e) Bảo hiểm liên kết đầu tư;

g) Bảo hiểm hưu trí.

2. Bảo hiểm phi nhân thọ bao gồm:

a) Bảo hiểm tài sản và bảo hiểm thiệt hại;

b) Bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đường bộ, đường biển, đường thủy nội địa, đường sắt và đường hàng không;

c) Bảo hiểm hàng không;

d) Bảo hiểm xe cơ giới;

đ) Bảo hiểm cháy, nổ;

e) Bảo hiểm thân tàu và trách nhiệm dân sự của chủ tàu;

g) Bảo hiểm trách nhiệm;

h) Bảo hiểm tín dụng và rủi ro tài chính;

i) Bảo hiểm thiệt hại kinh doanh;

k) Bảo hiểm nông nghiệp.

3. Bảo hiểm sức khoẻ bao gồm:

a) Bảo hiểm tai nạn con người;

b) Bảo hiểm y tế;

c) Bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ.

4. Các nghiệp vụ bảo hiểm khác do Chính phủ quy định.

5. Bộ Tài chính quy định Danh mục sản phẩm bảo hiểm.”

Điều 19. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm

1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xẩy ra sự kiện bảo hiểm.

2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.

3. Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:

a) Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý;

b) Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Theo đó, trường hợp con bạn đã đóng bảo hiểm thân thể được 1 tháng thì bị bệnh u não thì mất , trường hợp này con bạn không thuộc vào điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm. Do đó, để được bồi thường thì bạn phải căn cứ hợp đồng bảo hiểm thân thể mà 2 bên đã kí, xem hợp đồng giao kết bồi thường với mức là bảo nhiêu thì con bạn sẽ được hưởng tương ứng.

Em muốn hỏi về việc em đã xin nghỉ ở công ty và đã đóng bảo hiểm được gần 3 năm. Giờ em muốn chuyển bảo hiểm thất nghiệp và bảo hiểm xã hội về quê hương. Vậy em phải làm thủ tục thế nào?

"Điều 17 Nghị định 28/02015/Nđ-CP. Nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp

1. Trong thời hạn 03 tháng kể từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc, người lao động chưa có việc làm và có nhu cầu hưởng trợ cấp thất nghiệp phải trực tiếp nộp 01 bộ hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo đúng quy định tại Điều 16 của Nghị định này cho trung tâm dịch vụ việc làm tại địa phương nơi người lao động muốn nhận trợ cấp thất nghiệp.

2. Người lao động được ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ hoặc gửi hồ sơ theo đường bưu điện nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

a) Ốm đau, thai sản có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền;

b) Bị tai nạn có xác nhận của cảnh sát giao thông hoặc cơ sở y tế có thẩm quyền;

c) Hỏa hoạn, lũ lụt, động đất, sóng thần, địch họa, dịch bệnh có xác nhận của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

Ngày nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp trong các trường hợp nêu trên là ngày người được ủy quyền trực tiếp nộp hồ sơ hoặc ngày ghi trên dấu bưu điện đối với trường hợp gửi theo đường bưu điện.

3. Trung tâm dịch vụ việc làm có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, ghi phiếu hẹn trả kết quả theo mẫu do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định và trao phiếu trực tiếp cho người nộp hồ sơ hoặc gửi qua đường bưu điện đối với người nộp hồ sơ qua đường bưu điện; trường hợp hồ sơ không đúng theo quy định tại Điều 16 Nghị định này thì trả lại người nộp và nêu rõ lý do."

Điều 16. Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp

1. Đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo mẫu do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định.

2. Bản chính hoặc bản sao có chứng thực của một trong các giấy tờ sau đây xác nhận về việc chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc:

a) Hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc đã hoàn thành công việc theo hợp đồng lao động;

b) Quyết định thôi việc;

c) Quyết định sa thải;

d) Quyết định kỷ luật buộc thôi việc;

đ) Thông báo hoặc thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc.

Trường hợp người lao động tham gia bảo hiểm thất nghiệp theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 43 Luật Việc làm thì giấy tờ xác nhận về việc chấm dứt hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng là bản chính hoặc bản sao có chứng thực của hợp đồng đó.

3. Sổ bảo hiểm xã hội.

Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện xác nhận về việc đóng bảo hiểm thất nghiệp và trả sổ bảo hiểm xã hội cho người lao động trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề nghị của người sử dụng lao động.

Đối với người sử dụng lao động là các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an thì trong thời hạn 30 ngày, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân thực hiện xác nhận về việc đóng bảo hiểm thất nghiệp và trả sổ bảo hiểm xã hội cho người lao động kể từ ngày nhận được đề nghị của người sử dụng lao động."

Theo đó để được hưởng bảo hiểm thất nghiệp nơi bạn chuyển đến , bạn cần phải chuẩn bị 1 bộ hồ sơ như theo quy định tại điều 16 và nộp tại trung tâm dịch vụ việc làm nơi bạn sắp chuyển đến.

Về thủ tục chuyển bảo hiểm xã hội:

Trước khi sang cơ quan mới làm việc , bạn cần phải hoàn tất các thủ tục chốt sổ Bảo hiểm xã hội tại cơ quan cũ , việc này sẽ do Cơ quan cũ lập danh sách gửi đến Cơ quan bảo hiểm xã hội và thực hiện việc chốt sổ bảo hiểm xã hội, đồng thời có trách nhiệm chuyển bảo hiểm xã hội của bạn sang cơ quan mới và giao sổ cho bạn, để bạn nộp sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan mới. Cơ quan này sẽ tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội cho bạn.

Khi chuyển sang cơ quan mới làm việc, bạn không phải kê khai tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc. Cơ quan mới sẽ căn cứ vào Hợp đồng lao động của bạn và công ty hoặc Quyết định tuyển dụng để điều chỉnh lao động tăng giảm tại đơn vị. Thời gian đóng bảo hiểm ở doanh nghiệp cũ được tính vào tổng thời gian đóng bảo hiểm của người lao động khi làm thủ tục hưu trí sau này.

Hồ sơ và thủ tục chốt sổ bảo hiểm gồm:

Theo quy định tại Điều 19 (báo giảm lao động và xác nhận sổ BHXH đối với các trường hợp ngừng việc), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT và Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

Thành phần hồ sơ gồm có:

- Đơn vị sử dụng lao động: 2 bản danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu D02-TS).

- Người lao động: Bản sao quyết định chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, thuyên chuyển, nghỉ việc hưởng chế độ hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc vừa hết thời hạn; Sổ BHXH; Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (trừ trường hợp chết).

Em đóng bảo hiểm được gần 2 năm, mức lương đóng bảo hiểm là 3 850 000 đồng là của 6 tháng gần nhất. Vậy em tính tiền hưởng trợ cấp thất nghiệp như thế nào?

Điều 8. Thông tư 28/2015/TT- BLĐTBXH . Mức hưởng trợ cấp và tháng hưởng trợ cấp thất nghiệp

1. Mức hưởng trợ cấp thất nghiệp hằng tháng của người lao động được xác định như sau:

Mức hưởng trợ cấp thất nghiệp hằng tháng

=

Mức lương bình quân của 06 tháng liền kề có đóng bảo hiểm thất nghiệp trước khi thất nghiệp

 

x

60%

 Theo đó, tiền bạn hưởng trợ cấp thất nghiệp= ( 3 850 000 . 6 : 6) . 60%= 2 310 000 đồng. Như vậy, mỗi tháng bạn sẽ được 2 310 000 đồng, bạn sẽ được hưởng trong vòng 3 tháng. 

Thưa luật sư ! Phụ cấp bảo lưu và phụ cấp lâu năm, phụ cấp công vụ, phụ cấp kiêm nhiệm có tính đóng bảo hiểm không

Điều 30 Thông tư 59/2014/TT- BLĐTBXH . Tiền lương tháng đóng bảo hiễm xã hội bắt buộc

Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội đối với người lao động đóng bảo hiểm xã hội theo chế độ tiền lương do người sử dụng lao động quyết định được quy định như sau:

1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017, tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội là mức lương và phụ cấp lương theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 điều 4 Thông tư 47/2015/TT- BLĐTBXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều về hợp đồng lao động, kỷ luật lao động, trách nhiệm vật chất của Nghị định số 05/2015/NĐ-CP ngày 12 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số nội dung của Bộ luật lao động (sau đây được viết là Thông tư số 47/2015/TT-BLĐTBXH).

Phụ cấp lương theo quy định tại điểm a khoản 2 điều 4 Thông tư 47/2015/TT- BLĐTBXH là các khoản phụ cấp lương để bù đắp yếu tố về điều kiện lao động, tính chất phức tạp công việc, điều kiện sinh hoạt, mức độ thu hút lao động mà mức lương thỏa thuận trong hợp đồng lao động chưa được tính đến hoặc tính chưa đầy đủ như phụ cấp chức vụ, chức danh; phụ cấp trách nhiệm; phụ cấp nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; phụ cấp thâm niên; phụ cấp khu vực; phụ cấp lưu động; phụ cấp thu hút và các phụ cấp có tính chất tương tự.

Theo khoản 2, khoản 3 điều 4 Thông tư 47/2015/TT- BLĐTBXH

2. Phụ cấp lương, ghi các khoản phụ cấp lương mà hai bên đã thỏa thuận, cụ thể:

a) Các khoản phụ cấp lương để bù đắp yếu tố về điều kiện lao động, tính chất phức tạp công việc, điều kiện sinh hoạt, mức độ thu hút lao động mà mức lương thỏa thuận trong hợp đồng lao động chưa được tính đến hoặc tính chưa đầy đủ.

b) Các khoản phụ cấp lương gắn với quá trình làm việc và kết quả thực hiện công việc của người lao động.

3. Các khoản bổ sung khác, ghi các khoản bổ sung mà hai bên đã thỏa thuận, cụ thể:

a) Các khoản bổ sung xác định được mức tiền cụ thể cùng với mức lương thỏa thuận trong hợp đồng lao động và trả thường xuyên trong mỗi kỳ trả lương.

b) Các khoản bổ sung không xác định được mức tiền cụ thể cùng với mức lương thỏa thuận trong hợp đồng lao động, trả thường xuyên hoặc không thường xuyên trong mỗi kỳ trả lương gắn với quá trình làm việc, kết quả thực hiện công việc của người lao động.

Đối với các chế độ và phúc lợi khác, như tiền thưởng theo quy định tại Điều 103 Bộ luật lao động tiền thưởng sáng kiến; tiền ăn giữa ca; các khoản hỗ trợ xăng xe, điện thoại, đi lại, tiền nhà ở, tiền giữ trẻ, nuôi con nhỏ; hỗ trợ khi người lao động có thân nhân bị chết, người lao động có người thân kết hôn, sinh nhật của người lao động, trợ cấp cho người lao động gặp hoàn cảnh khó khăn khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và các khoản hỗ trợ, trợ cấp khác thì ghi thành mục riêng trong hợp đồng lao động theo khoản 11 điều 4 nghị định 05/2015/NĐ-CP

Như vậy, Phụ cấp bảo lưu và phụ cấp lâu năm, phụ cấp công vụ, phụ cấp kiêm nhiệm không thuộc vào các khoản bổ sung khác được quy định tại khoản 3 thì phụ cấp này phải tính vào để đóng bảo hiểm. 

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội  - Công ty luật Minh Khuê