Phụ lục 1
BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE
(từ ngày ... tháng ….. đến ngày .... tháng …..)
Cơ sở cấp phát thuốc …….., quận/huyện/thị xã/thành phố ………, tỉnh/thành phố………………
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………
Ngày hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)……………………………………
| Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng | Đơn vị tính | Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang | Số lượng nhập trong kỳ | Tổng số | Số lượng xuất trong kỳ | Số lượng hao hụt | Số lượng dư thừa | Tồn kho cuối kỳ | Tổng sốngười bệnh đang tham gia điều trị | Sốlượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới | Số lượng dự trù cho kỳ tới |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
| ………….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- ……….
- ……….
|
|
| ……….., ngày…. tháng…. năm 20…. |
