Phụ lục IV

DANH SÁCH HỌC VIÊN DỰ HỌC LẤY GCNKNCM, CCCM

(Ban hành kèm theo Thông tư số56/2014/TT-BGTVT ngày 24 tháng 10 năm 2014

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

CƠ SỞ DẠY NGHỀ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Báo cáo số 1:

Thời gian học:..........

Khai giảng ngày:......

Bế giảng ngày:..........

DANH SÁCH HỌC VIÊN DỰ HỌC LẤY GCNKNCM, CCCM

STT

HỌ VÀ TÊN

NGÀY SINH

 NƠI CƯ TRÚ

 SỐ CMND (HỘ CHIẾU), NƠI CẤP, NGÀY CẤP

 TRÌNH ĐỘ    VĂN HOÁ(*)

SỐ GCNKNCM, CCCM CŨ,  NGÀY CẤP

 THỜI GIAN    NGHIỆP VỤ

DỰ THI, KIỂM TRA LẤY    GCNKNCM, CCCM

 GHI CHÚ

1

Theo thứ tự abc(**)

2

3

4

...

....., ngày.....tháng.....năm.....

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ DẠY NGHỀ

(Ký tên, đóng dấu)

(*) Chỉ áp dụng với trường hợp dự thi lấy GCNKNCM thuyền trưởng, máy trưởng hạng nhất (T1, M1).

(**) Theo thứ tự abc trong bảng chữ cái tiếng Việt.