Tên đơn vị: ………………………………………

Số định danh: ……………………………………

Địa chỉ: …………………………………………..

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT

Số: ……. tháng ….. năm ……..

Mẫu số: D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:

Đối tượng tham gia:

STT

Họ và tên

Số định danh

Mức tiền làm căn cứ đóng

Giảm mức đóng (%)

Thời hạn sử dụng thẻ BHYT, từ ngày

Số tiền đóng

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

I

Tăng

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

III

Điều chỉnh

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 


NGƯỜI LẬP BIỂU

Ngày ….. tháng …. năm 20….
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ