Mẫu số 01: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BKHCN
| TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ....., ngày.... tháng... năm.... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG
DỊCH VỤ ĐÀO TẠO AN TOÀN BỨC XẠ
Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân
1. Tên tổ chức đề nghị cấp giấy đăng ký:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức đề nghị cấp giấy đăng ký:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Số giấy CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp:
- Nơi cấp:
- Điện thoại:
7. Đề nghị cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ cho:
Nhân viên bức xạ trong X-quang chẩn đoán y tế;
Nhân viên bức xạ trong xạ trị;
Nhân viên bức xạ trong y học hạt nhân;
Nhân viên bức xạ trong chiếu xạ công nghiệp;
Nhân viên bức xạ trong chụp ảnh phóng xạ công nghiệp;
Nhân viên bức xạ trong thăm dò, khai thác, chế biến quặng phóng xạ;
Nhân viên bức xạ trong sản xuất, chế biến chất phóng xạ;
Nhân viên bức xạ trong địa vật lý phóng xạ;
Nhân viên bức xạ trong sử dụng thiết bị đo trong công nghiệp, thiết bị soi chiếu và thiết bị phân tích;
Nhân viên bức xạ trong sử dụng nguồn phóng xạ kín khác;
Nhân viên bức xạ trong sử dụng nguồn phóng xạ hở khác;
Nhân viên bức xạ trong cơ sở hạt nhân;
Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ;
Người phụ trách an toàn.
8. Các hồ sơ kèm theo:
(1) Phiếu khai báo giảng viên;
(2) Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ của giảng viên;
(3) Chương trình đào tạo và bộ bài giảng;
(4) Danh sách phương tiện, trang thiết bị phục vụ đào tạo;
(5) Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đầu tư;
(6) Quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động với giảng viên;
(7) Quy chế quản lý hoạt động đào tạo;
…..
Tôi cam đoan các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật.
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
