……….(1)*……...
……….(2)*……...
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

Số: …../

…….., ngày... tháng... năm……

 

BÁO CÁO
THỰC LỰC VÀ TÌNH HÌNH KI
M ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG

Kính gửi: …………….(3)*…………………………..

Căn cứ Thông tư số         /2014/TT-BQP ngày   tháng   năm 2014 của Bộ Quốc phòng quy định công tác kiểm định kỹ thuật an toàn máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động trong Bộ Quốc phòng;

Đơn vị …………..(2)…….., báo cáo thực lực và tình hình kiểm định trong (sáu tháng, một năm) như sau:

TT

Tên đơn vị

Quy cách kỹ thuật

 

Tên đối tượng

Mã hiệu

Số đăng ký

Nơi chế tạo

Nơi lắp đặt

Đặc tính kỹ thuật cơ bản

Kết quả kiểm định

Thời gian kiểm định lần sau

A

B

C

D

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

(1)* Tên đơn vị quản lý cấp trên.

(2)* Tên đơn vị báo cáo.

(3)*Tên đơn vị nhận báo cáo.

(4) Tên đối tượng, nước sản xuất, năm sản xuất.

>> Xem thêm:  Tư vấn về quyền lợi của người lao động

(5) Nếu chưa đăng ký theo quy định tại Thông tư này ghi “kiểm định lần đầu”.

(6) Đơn vị chế tạo, địa chỉ đơn vị chế tạo.

(7) Đơn vị lắp đặt, địa chỉ đơn vị lắp đặt.

* Đặc tính kỹ thuật cơ bản (8), (9), (10), (11) ghi các thông số sau:

- Đối với thiết bị áp lực, A: Áp suất (bar, 1 bar = 1,02 KG/cm2), B: Dung tích (l), C: Năngsuất (kg/h, kcal/h);

- Đối với thiết bị nâng, A: Trọng tải (T), B: Khẩu độ (m), C: Vận tốc (m/min);

- Đối với thang máy, A: Trọng tải (kg), B: số tầng dừng, C: Vận tốc (m/min);

- Đối với các thiết bị đặc thù quân sự, ghi các thông số yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn đặc trưng.

(12) Ghi “đạt yêu cầu” hoặc “không đạt yêu cầu”.

(13) Tháng/năm kiểm định lại.

>> Xem thêm:  Ai là người chịu trách nhiệm nếu xảy ra sự cố về an toàn lao động?

>> Xem thêm:  Mẫu giấy phiếu khai báo sử dụng đối tượng kiểm định (Mẫu số 18)