Mu 12

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/……….

…………., ngày… tháng… năm……

 

GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP

Căn cứ Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 21/2013/NĐ-CP ngày 04 tháng 3 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

Căn cứ Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước;

Căn cứ Thông tư số......... ngày..... tháng..... năm..... của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước;

Căn cứ ………………………………………..………………………………….; Xét Đơn đề nghị cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất của (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày….. tháng…... năm.....và hồ sơ kèm theo;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh),

QUYẾT ĐỊNH:

>> Xem thêm:  Mẫu đơn đề nghị cấp phép thăm dò khoáng sản (Mẫu số 3)

Điều 1. Cho phép (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép), địa chỉ tại (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú) thăm dò nước dưới đất theo đề án (tên đề án), với các nội dung chủ yếu sau đây:

1. Mục đích thăm dò:............................................................................................

2. Quy mô thăm dò:.............................................................................................

3. Vị trí công trình thăm dò (ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp..., xã/phường..., huyện/quận..., tỉnh/thành phố...., nơi bố trí công trình thăm dò; trường hợp công trình thăm dò bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể các đơn vị hành chính nơi đặt các công trình thăm dò và tọa độ các điểm góc giới hạn phạm vi bố trí công trình thăm dò theo hệ tọa độ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu): …………………………. (có sơ đồ bố trí công trình thăm dò kèm theo)

4. Tầng chứa nước thăm dò:...................................................................................

5. Khối lượng các hạng mục thăm dò chủ yếu gồm:

(có bảng tổng hợp khối lượng thăm dò kèm theo)

6. Thời hạn của giấy phép là 02 năm.

Điều 2. Các yêu cầu cụ thể đối với (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép):

1. Tuân thủ các nội dung quy định tại Điều 1 của Giấy phép này;

>> Xem thêm:  Mẫu giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá (phụ lục 24)

2. Thực hiện việc lấy ý kiến đại diện cộng đồng dân cư, tổ chức, cá nhân liên quan theo quy định (đối với trường hợp công trình có quy mô từ 12.000 m3/ngày đêm trở lên và không có yếu tố bí mật quốc gia);

3. Thực hiện các nghĩa vụ theo quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP;

4. Tuân thủ các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật chuyên ngành liên quan đến thiết kế, thi công công trình thăm dò;

5. Chịu sự kiểm tra, giám sát của Cục Quản lý tài nguyên nước và Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..... (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/ Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.... (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

6. Các yêu cầu khác để bảo vệ tài nguyên nước, phòng chống sụt lún đất, ô nhiễm, suy thoái, cạn kiệt nguồn nước liên quan đến việc thăm dò (nếu có yêu cầu cụ thể khác ngoài các quy định tại các khoản từ Khoản 1 đến Khoản 6 của Điều này);

……………………………………………………………………………………

Điều 3. Giấy phép này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chậm nhất chín mươi (90) ngày trước khi giấy phép hết hạn, nếu (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) còn tiếp tục thăm dò nước dưới đất như quy định tại Điều 1 của Giấy phép này thì phải làm thủ tục gia hạn giấy phép theo quy định./.

 

Nơi nhận:
- (Tên chủ giấy phép);
- Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp giấy phép do UBND cấp tỉnh cấp);
- Sở TN&MT tỉnh/thành phố… (trường hợp giấy phép do Bộ TN&MT cấp);
- Cục thuế tỉnh/ thành phố;
-........................................;
- Lưu: VT, hồ sơ cấp phép; cơ quan trình cấp phép.

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP
(ký, ghi họ tên, đóng dấu)





 

 

>> Xem thêm:  Mẫu báo cáo hiện trạng khai thác nước dưới đất (Mẫu số 27)