BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Số định danh:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................................

[02]. Ngày tháng năm sinh:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[03]. Giới tính: Nam 0   Nữ 0 [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ...................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ....................................

[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP..............

[07]. Thân nhân

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ...............................................................

[07.2]. Thân nhân khác: ............................................................................................

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[08.1]. Ngày cấp:

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

[08.2]. Nơi cấp: ……………………………

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..........................

[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP........

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .................

[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4].Tỉnh, TP.....

[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email .....................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.................................................................

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ....................

ngày …../ ……/ ……….. có hiệu lực từ ngày …/ …./ …….. loại hợp đồng ...................

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: .............................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ..................................................................

[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ......................

[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác............

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .........................................

[20]. Phương thức đóng: ...............................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...............................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .............................................................

[23]. Phương thức đóng: ...............................................................................................

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
…….., ngày … tháng … năm …
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

PHỤ LỤC

THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Diễn giải

Căn cứ đóng

Tỷ lệ đóng (%)

BHXH

BHTN

1

2

3

4

5

6