Tác giả: |
BẢO HIỂM XÃ HỘI |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
|
Số định danh: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................................
|
[02]. Ngày tháng năm sinh: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[03]. Giới tính: Nam 0 Nữ 0 [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ...................
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ....................................
[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP..............
[07]. Thân nhân
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ...............................................................
[07.2]. Thân nhân khác: ............................................................................................
|
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[08.1]. Ngày cấp: |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
[08.2]. Nơi cấp: …………………………… |
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..........................
[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP........
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .................
[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4].Tỉnh, TP.....
[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email .....................................
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.................................................................
B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:
I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ....................
ngày …../ ……/ ……….. có hiệu lực từ ngày …/ …./ …….. loại hợp đồng ...................
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: .............................................................................................
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ..................................................................
[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ......................
[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác............
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .........................................
[20]. Phương thức đóng: ...............................................................................................
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...............................................................
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .............................................................
[23]. Phương thức đóng: ...............................................................................................
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. |
PHỤ LỤC
THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Diễn giải |
Căn cứ đóng |
Tỷ lệ đóng (%) |
|
|
BHXH |
BHTN |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
