Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc

1. Văn bản đề nghị tham gia BHXH là gì?

Văn bản đề nghị tham bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc  là loại đơn được viết nhằm mục đích xin tham gia vào bảo hiểm xã hội. Người viết đơn bày tỏ nguyện vọng của cá nhân gửi tới cơ quan có thẩm quyền, rằng họ mong muốn được đóng tiền bảo hiểm xã hội một cách tự nguyện. Trong đơn bao gồm các thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm, những điều khoản, quy định mà người tham gia cần phải tuân thủ.

2. Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo BHXH, BHTN, BHYT tế bắt buộc

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN TUẤN

[02]. Giới tính: Nam

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 10 /9/1989

[04]. Quốc tịch: Việt Nam

[05]. Dân tộc: Kinh

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: 038290221516

[07]. Điện thoại: 035123789

[08]. Email (nếu có):……

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: Văn Tố  [09.2]. Huyện: Tứ Kỳ  [09.3]. Tỉnh: Hải Dương

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ….

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: Thôn Văn -  huyện [11.2]. Xã: Văn Tố   [11.3]. Huyện:Tứ Kỳ  [11.4]. Tỉnh: Hải Dương

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

[14.2]. Giới tính:

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: …. /… /…..

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Xã….Huyện:….Tỉnh:…

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

[15]. Mức tiền đóng:

 [16]. Phương thức đóng:….

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: 

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: 

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:

Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):

Mã số hộ gia đình:

Điện thoại liên hệ:

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:

Thôn (bản, tổ dân phố):……. Xã (phường, thị trấn):…

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):…….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

3. Hướng dẫn soạn thảo văn bản

Đối với người hoàn thiện thông tin cấp mã số bảo hiểm xã hội.

Người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [11.4] dưới Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung chỉ tiêu [12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

[02]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[07]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[08]. Email liên hệ: ghi email (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.

Đối với người đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế: Chỉ áp dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:

[13]. Mã số bảo hiểm xã hội: Ghi mã số bảo hiểm xã hội của người tham gia.

[14.1]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[14.2]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[14.4]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng

[17]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…

[19]. Hồ sơ kèm theo:

-  Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tếcao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội thì không phải xác nhận.

Phần phụ lục: 

Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.

 - Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; 

- Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: Ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi rõ quốc tịch các thành viên

- Cột 5: Ghi rõ dân tộc các thành viên

- Cột 6: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).

- Cột 8: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

- Cột 9: Ghi những nội dung cần ghi chú.

Để tham khảo thêm thông tin về vấn đề này, bạn đọc có thể tìm hiểu tại bài viết: Mẫu Giấy xác nhận đang tham gia bảo hiểm xã hội mới nhất của Luật Minh Khuê.

Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi Tổng đài tư vấn bảo hiểm thất nghiệp miễn phí 24/7: 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc. Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!