Nơi hưởng bảo hiểm và mức hưởng bảo hiểm thai sản ?

Vậy xin cho em hỏi: em có được hưởng chế độ thai sản không ? Phòng khám em đăng ký không có chức năng hộ sinh, vậy em sinh con tại bệnh viện nào để được hưởng bảo hiểm đúng tuyến ? Giả sử em sinh con ở bệnh viện 19/8 ( Trần Bình - Cầu Giấy) hoặc y học cổ truyền ( Phạm Hùng - Cầu Giấy) thì được hưởng chế độ chi trả bảo hiểm như thế nào ? Em xin cảm ơn !

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục chuyên trang www.luatminhkhue.vn 

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Khuê chúng tôi. Về trường hợp của bạn chúng tôi đã nghiên cứu và phân tích như sau :

Căn cứ pháp lý

Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 của Quốc hội

Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

Nội dung phân tích

1. Cần đáp ứng điều kiện gì để được hưởng chế độ thai sản ?

Theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014:

"Điều 31. Điều kiện hưởng chế độ thai sản

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này."

2. Về mức hưởng chế độ thai sản:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 39 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014:

- Người lao động hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 32, 33, 34, 35, 36 và 37 của Luật này thì mức hưởng chế độ thai sản được tính như sau:

+ Mức hưởng một tháng bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ 06 tháng thì mức hưởng chế độ thai sản theo quy định tại Điều 32, Điều 33, các khoản 2, 4, 5 và 6 Điều 34, Điều 37 của Luật này là mức bình quân tiền lương tháng của các tháng đã đóng bảo hiểm xã hội;

+ Mức hưởng một ngày đối với trường hợp quy định tại Điều 32 và khoản 2 Điều 34 của Luật này được tính bằng mức hưởng chế độ thai sản theo tháng chia cho 24 ngày;

+ Mức hưởng chế độ khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính theo mức trợ cấp tháng quy định tại điểm a khoản 1 Điều này, trường hợp có ngày lẻ hoặc trường hợp quy định tại Điều 33 và Điều 37 của Luật này thì mức hưởng một ngày được tính bằng mức trợ cấp theo tháng chia cho 30 ngày.

- Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội.

- Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về điều kiện, thời gian, mức hưởng của các đối tượng quy định tại Điều 24 và khoản 1 Điều 31 của Luật này.

 Mức hưởng chế độ thai sản được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 39 của Luật bảo hiểm xã hội và được hướng dẫn cụ thể như sau:

+ Mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội làm cơ sở tính hưởng chế độ thai sản là mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề gần nhất trước khi nghỉ việc. Nếu thời gian đóng bảo hiểm xã hội không liên tục thì được cộng dồn.

Trường hợp lao động nữ đi làm cho đến thời điểm sinh con mà tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi thì mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng trước khi nghỉ việc, bao gồm cả tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Ví dụ : Chị C sinh con vào ngày 16/3/2016, có quá trình đóng bảo hiểm xã hội như sau:

- Từ tháng 10/2015 đến tháng 01/2016 (4 tháng) đóng bảo hiểm xã hội với mức lương 5.000.000 đồng/tháng;

- Từ tháng 02/2016 đến tháng 3/2016 (2 tháng) đóng bảo hiểm xã hội với mức lương 6.500.000 đồng/tháng.

Mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc của chị C được tính như sau:

Như vậy, mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc để làm cơ sở tính hưởng chế độ thai sản của chị C là 5.500.000 đồng/tháng.

Ví dụ : Chị D sinh con ngày 13/5/2017 (thuộc trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền), có quá trình đóng bảo hiểm xã hội như sau:

- Từ tháng 5/2014 đến tháng 4/2016 (24 tháng) đóng bảo hiểm xã hội với mức lương 8.500.000 đồng/tháng;

- Từ tháng 5/2016 đến tháng 8/2016 (4 tháng) đóng bảo hiểm xã hội với mức lương 7.000.000 đồng/tháng;

- Từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 (8 tháng), nghỉ dưỡng thai, không đóng bảo hiểm xã hội.

Mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc của chị D được tính như sau:

Như vậy, mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc để làm cơ sở tính hưởng chế độ thai sản của chị D là 7.500.000 đồng/tháng.

+ Đối với trường hợp người lao động hưởng chế độ thai sản theo quy định tại điều 32, điều 33, các khoản 2, 4, 5 và 6 Điều 34, Điều 37 của Luật bảo hiểm xã hội ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội thì mức hưởng chế độ thai sản được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.

- Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội quy định tại khoản 2 Điều 39 của Luật bảo hiểm xã hội được hướng dẫn như sau:

+ Trường hợp hợp đồng lao động hết thời hạn trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì thời gian hưởng chế độ thai sản từ khi nghỉ việc đến khi hợp đồng lao động hết thời hạn được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội, thời gian hưởng chế độ thai sản sau khi hợp đồng lao động hết thời hạn không được tính là thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

+ Thời gian hưởng chế độ thai sản của người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi quy định tại khoản 4 Điều 31 của Luật bảo hiểm xã hội không được tính là thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

+ Trường hợp lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con theo quy định thì thời gian hưởng chế độ thai sản từ khi nghỉ việc đến khi đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội, kể từ thời điểm đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con thì lao động nữ vẫn được hưởng chế độ thai sản cho đến khi hết thời hạn quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều 34 của Luật bảo hiểm xã hội nhưng người lao động và người sử dụng lao động phải đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

+ Trường hợp người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng, người mẹ nhờ mang thai hộ, người cha nhờ mang thai hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng hưởng chế độ thai sản mà không nghỉ việc thì người lao động và người sử dụng lao động vẫn phải đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

- Mức hưởng chế độ thai sản của người lao động không được điều chỉnh khi Chính phủ điều chỉnh tăng mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

3. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính như thế nào ?

Theo quy định tại Thông tư 59/2015/TT- BLĐTBXH thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản là thời gian đóng bảo hiểm xã hội quy định tại khoản 2 Điều này, được ghi theo mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Trường hợp trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản người lao động được nâng lương thì được ghi theo mức tiền lương mới của người lao động từ thời điểm được nâng lương.

Người lao động đang làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính là thời gian làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên.

Như vậy, mức hưởng chế độ thai sản trong trường hợp này hoàn toàn dựa trên mức bình quân tiền lương hàng tháng đóng BHXH của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, mà không dựa trên việc bạn sinh con ở bệnh viện hay cơ sở khám bệnh nào.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con 

4.1 Mức hưởng BHYT khi bạn đi sinh con đúng tuyến 

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

4.2 Mức hưởng BHYT khi đi sinh con không đúng tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, theo như quy định trên, để được hưởng chế độ thai sản khi sinh con thì bạn phải tham gia bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng đến 12 tháng trước khi sinh con. Trong trường hợp của bạn, bạn tham gia BHXH từ tháng 5/2015, và dự kiến sinh con vào 20/3/2016; như vậy trong khoảng thời gian từ 20/3/2016 đến 20/3/2015 thì bạn đã tham gia BHXH được các tháng sau: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12/2015, tháng 1, 2, 3/ 2016 thì đã đủ 11 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, hoàn toàn đủ điều kiện để được hưởng BHXH chế độ thai sản. Như vậy, khi bạn sinh con, pháp luật không yêu cầu bạn phải sinh con ở các bệnh viện đúng tuyến bảo hiểm xã hội, mà sau khi sinh con, trong hồ sơ hưởng chế độ BHXH bạn chỉ cần cung cấp giấy khai sinh hoặc giấy khai sinh của con. 

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê. Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật