1. Quy định chung về bảo hiểm xã hội

1.1. Mức hưởng bảo hiểm xã hội

- Mức hưởng BHXH được tính trên cơ sở của mức đóng, thời gian đóng BHXH và có sự chia sẻ giữa những người tham gia BHXH

• BHXH là một trong những hình thức phân phối tổng sản phẩm quốc dân nên việc thực hiện BHXH phải dựa trên cơ sở kết hợp hài hòa giữa cống hiến và hưởng thụ. Nghĩa là phải đảm bảo hợp lý giữa đóng góp và hưởng thụ, tức là căn cứ vào mức đóng góp của người lao động cho xã hội thể hiện thông qua mức đóng, thời gian đóng góp cho quỹ BHXH…để từ đó quy định mức trợ cấp và đọ dài thwoif gian hưởng trợ cấp phù hợp với sự đóng góp cho xã hội của người lao động

• Tuy nhiên, khi xem xét nguyên tắc này cần đặt chúng trong mối quan hệ phù hợp với các nguyên tắc khác của BHXH. Bởi vì, BHXH bên cạnh nội dung kinh tế còn chứa đựng trong mình nội dung xã hội và một trong những biểu hiện của nó là nguyên tắc “ chia sẻ rủi ro”, lấy số đông bù số ít. Do đó NLĐ đóng góp vòa quỹ BHXH không có nghĩa chắc chắn sẽ hưởng mọi chế độ BHXH. Nhưng sự đóng góp của họ sẽ có ý nghĩa lớn cho những đối tượng gặp phải những rủi ro nghiêm trọng mà nếu không có sự chia sẻ, tương trợ cộng đồng sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong cuộc sống => Đây là nguyên tắc quan trọng nhất vì nó dung hòa yếu tố kinh tế và yếu tố xã hội của BHXH

 

1.2. Mức đóng bảo hiểm xã hội và bảo hiểm bắt buộc

 Mức đóng BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện được tính trên cơ sở tiền lương, tiền công của người lao động. Mức đóng BHXH tự nguyện được tính trên cơ sở mức thu nhập do người lao động lựa chọn nhưng mức thu nhâp này không thấp hơn mức lương tối thiểu chung.

- Thu nhập được bảo hiểm xã hội là phần thu nhập của NLĐ tham gia bảo hiểm mà nếu nó biến động giảm hoặc mất do bị giảm hoặc mất khả năng lao động, mất việc làm thì tổ chức BHXH phải chi trả trợ cấp để thay thế hoặc bù đắp một phần cho họ.

- Mức thu nhập được bảo hiểm là mức tiền lương hoặc một mức thu nhập bằng tiền nào đó do Nhà nước quy định. Trên cơ sở mức sống, mức thu nhập bình quân thực tế của đại đa số NLĐ và mức thu nhập quốc dân bình quân đầu người…Nhà nước quy định, lựa chọn mức thu nhập được bảo hiểm để đảm bảo cho mức thu nhập này luôn thăng bằng tương đối, nhằm đảm bảo đời sống cho NLĐ tham gia bảo hiểm và gia đình họ.

- Trong thực tế có 2 cách để lựa chọn mức thu nhập được bảo hiểm tùy theo đối tượng tham gia BHXH.

+ Cách thứ nhất là lấy tiền lương làm cơ sở để quy định mức thu nhập được bảo hiểm

 + Cách thứ hai là quy định một mức thu nhập nhất định đối với người được bảo hiểm

• Với nguyên tắc này thì có thể hiểu theo quy định hiện hành của Luật BHXH nước ta mức đóng BHXH bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp được tính trên cơ sở tiền công, tiền lương của người lao động; mức đóng BHXH tự nguyện do người lao động lựa chọn tính trên cơ sở thu nhập của họ nhưng không thấp hơn mức lương tối thiểu chung.

1.3. Hình thức đóng bảo hiểm xã hội

NLĐ vừa có thời gian đóng BHXH bắt buộc vừa có thời gian đóng BHXH tự nguyện được hưởng chế độ hưu trí và chế độ tử tuất trên cơ sở thời gian đã đóng BHXH

- Theo quy định của pháp luật về hình thức BHXH gồm: BHXH bắt buộc Vfa BHXH tự nguyện

- Trên cơ sở quy định hiện hành có thể thấy về lý thuyết đối tượng tham gia BHXH tự nguyện nhiều hơn số người tham gia BHXH bắt buộc. Tuy nhiên, thực tế hiện nay ở nước ta số đối tượng tham gia BHXH bắt buộc là chủ yếu vì họ được hưởng nhiều chế độ BHXH hơn so với đối tượng tham gia BHXH tự nguyện

 + Người tham gia BHXH bắt buộc được hưởng 5 chế độ: chế độ ốm đau; chế độ thai sản; chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; chế độ hưu trí; chế đọ tử tuất.

 + Người tham gia BHXH tự nguyện: hưởng chế độ hưu trí và tử tuất.

• Tuy nhiên về phương diện pháp lý việc tham gia BHXH bắt buộc hay tự nguyện đều tạo nên các  quyền lợi về BHXH có giá trị như nhau và trong thực tế tùy theo tính chất và đặc điểm của quan hệ lao động mà NLĐ có thể có nhưng thời gian tham gia BHXH theo các loại hình khác nhau.

1.4. Quỹ bảo hiểm xã hội

 

 Quỹ BHXH được quản lý thống nhất, dân chủ, công khai, minh bạch, được sử dụng đúng mục đích, được hoạch toán độc lập theo các quỹ thành phần của BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện và bảo hiểm thất nghiệp.

• BHXH là chính sách lớn ảnh hưởng đến nhiều mặt của đời sống xã hội chứa đựng cả nội dung kinh tế, nội dung xã hội và nội dung pháp lý. Để bảo đảm thực hiện hòa các nội dung nói trên và đạt mục tiêu mà BHXH đặt ra thì một trong những vấn đề cần được chú ý là việc quản lý, sử dụng quỹ BHXH.

• Tuy nhiên hiện nay quỹ BHXH chủ yếu có nguồn thu từ quỹ BHXH bắt buộc, việc sử dụng quản lý quỹ này trên cơ sở Nhà nước thống nhất quản lý và hoạch toán theo quy định của pháp luật.

• Tuy nhiên do ý nghĩa xã hội của BHXH, những nguyên tắc của BHXH đã được tổ chức lao động quốc tế (ILO) khuyến nghị các thành viên mà việc quản lý, sử dụng quỹ BHXH phải đảm bảo tính dân chủ, công khai, minh bạch và trên sở sở của cơ chế ba bên. Chính vì vậy, ở nước ta mặc dù tổ chức BHXH là tổ chức sự nghiệp do Chính phủ thành lập nhưng việc chỉ đọa và giám sát hoạt động của tổ chức này ( trong đó có quỹ BHXH) do Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội thực hiện.

• Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội thực hiện gồm: Đại diện Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam, Phòng thương mại và công nghiệp Việt Nam, Liên minh hợp tác xã Việt Nam, Tổ chức BHXH và một số thành viên khác do Chính Phủ quy định).

Việc thực hiện BHXH phải đơn giản, dễ dàng, thuận tiện, bảo đảm kịp thời và đầy đủ quyền lợi của ngời tham gia BHXH.

Nếu người tham gia BHXHkhi đóng phí BHXH là dự trữ trước một khoản tài chính, nhằm đề phòng những trường hợp rủi ro xảy ra hoặc có liên quan đến hoạt động lao động ( tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp) hoặc những loại gọi là “ rủi ro xã hội” ( ốm đau, thai sản, tuổi già, chết). Khi gặp những rủi ro này chiphis trong cuộc sống của NLĐ và gia đình họ không những tăng lên chẳng hạn chi phí chăm sóc, chữa trị khi bị ốm, nôi dưỡng sản phụ, con nhỏ mà thu nhập còn bị giảm vì không đi làm được. Trong trường hợp này các khoản tiền BHXH giữ vai trò cần thiết và quan trọng góp phần bù đắp vào sự thiếu hụt thu nhập của NLĐ và gia đình họ nhằm ổn định cuộc sống, khắc phục những khó khăn, hỗ trợ và giúp đỡ họ vượt qua những rủi ro tạm thời cũng như lâu dài.

2. Các nguyên tắc trong bảo hiểm nhân thọ

Đầu tiên là nguyên tắc trung thực tuyệt đối :Tất cả các giao dịch kinh doanh cần được thực hiện trên cơ sở tin cậy lẫn nhau, trung thực tuyệt đối. Cả người được bảo hiểm và người bảo hiểm đều phải trung thực trong tất cả các nội dung liên quan đến giao kết hợp đồng bảo hiểm.

- Đối với người tham gia bảo hiểm

    Đây là bổn phận khai báo đầy đủ và chính xác tất cả các yếu tố quan trọng có liên quan, dù được yêu cầu hay không được yêu cầu khai báo. Mục đích của nguyên tắc trung thực tuyệt đối là giảm chi phí đánh giá rủi ro và ràng buộc trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm. Theo nguyên tắc này, bên biết thông tin quan trọng liên quan đến hợp đồng bảo hiểm mà mình tham gia sẽ phải thông báo cho bên đối tác về thông tin đó. Phạm vi của nguyên tắc áp dụng cho cả công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm. 

Lưu ý:

Yếu tố quan trọng là bất kỳ yếu tố nào có ảnh hưởng đến việc chấp nhận bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Ví dụ: Việc người được bảo hiểm có thói quen uống rượu. Thói quen ấy là một yếu tố quan trọng đối với công ty bảo hiểm nhận bảo hiểm thân thể, sinh mạng, bệnh tật của anh ta và bảo hiểm xe cơ giới do anh ta điều khiển. Một số yếu tố quan trọng trong các loại bảo hiểm:

• Đối với bảo hiểm nhà: Nguyên, vật liệu xây nhà loại gì, thiết kế như thế nào, nhà được xây dựng ở đâu,...

• Đối với bảo hiểm con người: độ tuổi, nghề nghiệp, tiền sử ốm đau của người được bảo hiểm, hồ sơ sức khoẻ của người trong gia đình,...

• Đối với bảo hiểm ô tô: Thời gian đã sử dụng của xe, tuổi lái xe, tiền sử tai nạn,...

Bổn phận khai báo: Thông thường, người yêu cầu bảo hiểm phải khai báo các yếu tố quan trọng khi yêu cầu bảo hiểm. Việc khai báo phải hoàn thành trước khi hợp đồng bảo hiểm được ký kết. Khi người được bảo hiểm cố tình không khai báo đầy đủ các yếu tố quan trọng thì được xem là vi phạm nguyên tắc trung thực tuyệt đối và hợp đồng bảo hiểm có thể bị huỷ bỏ một phần hoặc toàn bộ.

 

- Đối với công ty bảo hiểm

    Nguyên tắc trung thực tuyệt đối trong bảo hiểm không chỉ áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm mà luật pháp yêu cầu công ty bảo hiểm khi giao dịch, giới thiệu để chào bán các nghiệp vụ bảo hiểm với khách hàng cũng phải thực hiện nghĩa vụ và nguyên tắc này. Công ty bảo hiểm thông qua cán bộ khai thác hoặc đại lý của mình phải có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm như quyền lợi bảo hiểm, phí bảo hiểm, số tiền bảo hiểm, giải thích điều khoản, giải đáp những thắc mắc cho người tham gia bảo hiểm. Công ty bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật để ký kết hợp đồng bảo hiểm thì Người được bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm, công ty bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh do sai sót của mình.

 

Thứ hai nguyên tắc quyền lợi có thể được bảo hiểm 

Đối với bảo hiểm phi nhân thọ:

 - Trong bảo hiểm tài sản, Người mua bảo hiểm có một số liên hệ với đối tượng bảo hiểm được pháp luật công nhận. Mối liên hệ đầu tiên được pháp luật công nhận là: chủ sở hữu. Mối liên hệ thứ hai là quyền lợi và trách nhiệm trước tài sản đó. Ví dụ, một người có quyền lợi bảo hiểm đối với đồ vật người đó mượn bởi vì nếu chúng bị mất hoặc bị hư hại, người đó sẽ phải thực hiện thay thế, sửa chữa, đền tiền hay khôi phục lại.

 - Trong bảo hiểm trách nhiệm dân sự: quyền lợi bảo hiểm phải căn cứ theo quy định của luật pháp về ràng buộc trách nhiệm dân sự.

Đối với bảo hiểm nhân thọ:

Theo quan điểm mới về quyền lợi có thể được bảo hiểm trong bảo hiểm nhân thọ, có thể hiểu một cách chung nhất: Quyền lợi có thể được bảo hiểm là mối quan hệ giữa bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm. Trong đó, rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm sẽ gây tổn thất, thiệt hại về tài chính hoặc tinh thần đối với bên mua bảo hiểm. Theo đó có thể thấy: Mọi cá nhân đều có quyền lợi bảo hiểm không giới hạn đối với tính mạng của chính mình, do vậy họ có thể bảo hiểm tính mạng của mình với bất cứ giá trị nào mong muốn, miễn là có đủ tiền đóng phí bảo hiểm. Quyền lợi bảo hiểm cũng tồn tại đối với cha/mẹ, vợ/chồng, con cái, anh/chị/em của người đó hoặc những người có trách nhiệm nuôi dưỡng hoặc giám hộ hợp pháp của người đó. Quyền lợi có thể được bảo hiểm cũng tồn tại đối với Bên mua bảo hiểm là tổ chức trong các trường hợp: Một tổ chức mua bảo hiểm cho người lao động đang làm việc cho tổ chức đó; các tổ chức tín dụng, ngân hàng mua bảo hiểm cho những khách hàng vay tiền của ngân hàng, tổ chức tín dụng đó. Để đảm bảo nguyên tắc này, trước khi phát hành hợp đồng bảo hiểm, công ty bảo hiểm phải kiểm tra giữa người tham gia bảo hiểm và đối tượng bảo hiểm có tồn tại quyền lợi có thể được bảo hiểm theo nguyên tắc và theo quy định của hợp đồng bảo hiểm đó hay không.

Thứ ba nguyên tắc số đông (quy luật số lớn): Theo quy luật này, nếu thực hiện việc nghiên cứu trên một lượng đủ lớn đối tượng nghiên cứu, người ta sẽ tính toán được xác suất tương đối chính xác khả năng xảy ra trong thực tế của một biến cố.

Quy luật số lớn là cơ sở khoa học quan trọng của bảo hiểm. Quy luật này giúp các Công ty bảo hiểm ước tính xác suất rủi ro nhận bảo hiểm, nhằm giúp tính phí và quản lý các quỹ dự phòng chi trả, bởi: Công ty bảo hiểm chỉ bảo đảm cho các sự cố ngẫu nhiên, nếu tính riêng từng trường hợp đơn lẻ, việc bảo hiểm có thể giống như một trò chơi may rủi; Song tính trên một số lớn đối tượng được bảo hiểm, Công ty bảo hiểm có thể dự đoán được về khả năng xảy ra sự cố ở mức độ tương đối chính xác có thể chấp nhận được.

Chỉ áp dụng được quy luật số lớn khi:

- Số lượng lớn các rủi ro và tổn thất tương tự: Việc quan sát phải tiến hành trên một số lượng lớn, đồng thời phải trên cơ sở phân nhóm rủi ro, phân nhóm đối tượng bảo hiểm theo những tiêu thức thích hợp. Ví dụ: để tính toán thiệt hại về thương tật thân thể con người do tai nạn, người ta quan sát trên một số lượng lớn các vụ tai nạn xảy ra, gây thiệt hại cho sức khoẻ con người và trong một khoảng thời gian (thường là một năm)

- Các rủi ro tổn thất phải độc lập: Việc xảy ra hay không xảy ra của một biến cố không làm thay đổi khả năng xảy ra của biến cố khác.

Thứ tư nguyên tắc bồi thường (indemnity): Theo nguyên tắc bồi thường, khi có tổn thất xảy ra, người bảo hiểm phải bồi thường như thế nào đó để đảm bảo cho người được bảo hiểm có vị trí tái chính như trước khi có tổn thất xảy ra, không hơn không kém. Các bên không được lợi dụng bảo hiểm để trục lợi. Mục đích của nguyên tắc bồi thường là khôi phục lại một phần hoặc toàn bộ tình trạng tài chính như trước khi xảy ra tổn thất cho người được bảo hiểm. Nguyên tắc bồi thường đảm bảo người được bảo hiểm không thể nhận được số tiền chi trả nhiều hơn giá trị tổn thất mà họ gánh chịu. Trách nhiệm bồi thường của công ty bảo hiểm cũng chỉ phát sinh khi có thiệt hại do rủi ro được bảo hiểm gây ra. Nguyên tắc bồi thường chỉ áp dụng cho hai loại bảo hiểm là bảo hiểm tài sản và bảo hiểm trách nhiệm dân sự, không áp dụng cho bảo hiểm nhân thọ và các nghiệp vụ bảo hiểm con người.

- Nguyên tắc thế quyền (subrobgation):Theo nguyên tắc thế quyền, người bảo hiểm sau khi bồi thường cho người được bảo hiểm, có quyền thay mặt người được bảo hiểm để đòi người thứ ba trách nhiệm bồi thường cho mình. Trong bảo hiểm thiệt hại, nguyên tắc bồi thường đã xác định người được bảo hiểm không thể nhận được số tiền bồi thường nhiều hơn giá trị tổn thất mà mình gánh chịu.Ví dụ: Ô tô du lịch 4 chỗ được bảo hiểm đúng giá trị, bị xe tải đâm va gây thiệt hại phải sửa chữa, thay thế như trước lúc xảy ra tai nạn và được công ty bảo hiểm bồi thường với số tiền bảo hiểm 35.000.000 đồng. Lỗi cảnh sát giao thông xác định xe tải 70%, xe con 30%. Ở đây, công ty bảo hiểm đã hoàn thành cam kết của mình với người được bảo hiểm là bồi thường đúng giá trị tổn thất. Sau khi đã nhận đủ tiền bồi thường, người được bảo hiểm phải bảo lưu quyền đòi lại phần trách nhiệm của bên thứ ba (ở ví dụ trên là phía xe tải) cho công ty bảo hiểm.

- Nguyên tắc đóng góp tổn thất: Đây cũng là một nguyên tắc rất quan trọng đòi hỏi công ty bảo hiểm và người được bảo hiểm phải hiểu đúng và thực hiện; tránh việc người tham gia bảo hiểm trục lợi trong bảo hiểm và công ty bảo hiểm bị thiệt khi phải bồi thường số tiền vượt quá trách nhiệm thực tế mà mình phải gánh chịu theo cam kết.Nguyên tắc đóng góp quy định: khi một đối tượng được bảo hiểm bởi nhiều công ty bảo hiểm - gặp tổn thất thì các công ty bảo hiểm sẽ có nghĩa vụ cùng đóng góp bồi thường theo tỷ lệ phần trách nhiệm đã nhận bảo hiểm. Nguyên tắc này không áp dụng cho các hợp đồng bảo hiểm con người.

 

Thứ năm nguyên tắc khoán: Nguyên tắc khoán là nguyên tắc thường được áp dụng để giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong các hợp đồng bảo hiểm con người nói chung và bảo hiểm nhân thọ nói riêng. Theo nguyên tắc khoán, khi xảy ra các sự kiện bảo hiểm, công ty bảo hiểm căn cứ vào số tiền bảo hiểm của hợp đồng đã ký kết và các quy định đã thoả thuận trong hợp đồng để trả tiền cho người thụ hưởng. Khoản tiền này không nhằm mục đích bồi thường thiệt hại mà chỉ mang tính chất thực hiện cam kết của hợp đồng theo mức khoán đã quy định.

 

Thứ sáu nguyên tắc nguyên nhân gần: ''Nguyên nhân gần'' là nguyên nhân chủ động, hữu hiệu và chi phối sự việc dẫn đến tổn thất cho đối tượng được bảo hiểm. ''Nguyên nhân gần'' không nhất thiết phải là nguyên nhân đầu tiên hay nguyên nhân cuối cùng mà nó là nguyên nhân chi phối, nguyên nhân chủ động gây ra tổn thất. Nếu có những tác động của một số nguyên nhân, ''nguyên nhân gần'' sẽ là nguyên nhân chi phối hoặc nguyên nhân mạnh nhất gây ra hậu quả dẫn tới tổn thất. Trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm, đối tượng được bảo hiểm thường gặp những rủi ro gây ra tổn thất. Song có những tổn thất xảy ra do nhiều nguyên nhân, trong đó có cả nguyên nhân đã được loại trừ không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. Vậy điều quan trọng là phải xác định được nguyên nhân đó có thuộc trách nhiệm bảo hiểm không.

Áp dụng nguyên nhân gần:

 - Các nguyên nhân xảy ra đồng thời

Khi có hai hay nhiều sự kiện xảy ra đồng thời trong đó có sự kiện được bảo hiểm và tổn thất mang tính độc lập, công ty bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm đối với tổn thất do rủi ro được bảo hiểm gây ra. Tuy nhiên, nếu tổn thất không thể phân loại, công ty bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm đối với toàn bộ các tổn thất. 

 - Chuỗi các sự kiện liên tục

 Khi có một chuỗi các sự kiện liên tục xảy ra thì công ty bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm cho tổn thất đầu tiên gây ra bởi rủi ro được bảo hiểm trong hợp đồng, miễn là không có rủi ro loại trừ nào xảy ra trước rủi ro được bảo hiểm.

 

Luật Minh Khuê sưu tầm và biên tập