Tôi mang giấy tờ về cơ quan nộp và được bảo hiểm thân thể của Bảo Việt chi trả là 3.000.000 đồng ( tôi tham gia bảo hiểm thân thể với mức đóng 150.000 đồng / năm như các giáo viên khác trong trường). Tôi muốn hỏi:

1. Mức chi trả 3.000.000 đồng của Bảo Việt đối với tai nạn của tôi như vậy có đúng với quy định không. Nếu không thì tôi phải nhận được mức bồi thường là bao nhiêu. Vì khi tôi nhận tiền chi trả thì không thấy có hóa đơn hay giải thích gì chỉ nhận qua kế toán của nhà trường.

2. Hiện nay xương của tôi vẫn chưa hồi phục vẫn phải tái khám và dùng thuốc. Vậy tôi có được thanh toán các chi phí tái khám không. Và thời gian tôi phải nghỉ việc để điều trị chấn thương thì bảo hiểm có hỗ trợ gì không ?

Rất mong nhận được câu trả lời của luật sư.

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật Bảo hiểm xã hội của Công ty luật Minh Khuê

Trả lời: Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm xã hội năm 2014

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

Nội dung phân tích

1. Về số tiền mà bảo hiểm thân thể phải chi trả cho bạn

Theo quy định tại điều 33 của Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định như sau:

Căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khỏe con người

1. Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thực tế của người được bảo hiểm và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Trong bảo hiểm sức khoẻ con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khoẻ của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Khi bạn mua Bảo Việt với gói mua dành cho giáo viên thì tùy theo hợp đồng mua bảo hiểm thân thể giữa bạn và công ty bán bảo hiểm và tùy theo cam kết chi trả của từng công ty mà mức chi trả sẽ khác nhau. Bạn có thể liên hệ trực tiếp với công ty đã bán bảo hiểm cho bạn để hỏi chi tiết về vấn đề này hoặc có thể xem xét trong nội dung hợp đồng mà bạn với Bảo Việt đã ký kết.

2. Về chế độ ốm đau mà bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho bạn

Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định :

2.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

2.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 22 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Như vậy trong trường hợp của bạn, bạn chưa điều trị khỏi bệnh, vần cần phải đến bệnh viện để tái khám và tiếp tục điều trị thì bạn thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 nêu trên vì vậy bạn vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh về sau. Mức chi trả được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 nêu trên.

3. Mức chi trả của bảo hiểm xã hội

 Điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại điều 3 của Thông tư 59/2015/NĐ-CP như sau

1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Do bạn không nêu rõ bạn nghỉ ốm đau theo chế độ ngắn ngày hay dài ngày nên chúng tôi xin đưa ra hai trường hợp như sau :

- Mức hưởng chế độ ốm đau ngắn ngày theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau

=

Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x 75 (%) x

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

24 ngày

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

+ Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

- Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

24 ngày

Trong đó:

- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.

- Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về vấn đề mà bạn đang quan tâm. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra bản tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo. Trường hợp trong bản tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong bản tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề, rất mong nhận được phản ánh của quý khách tới địa chỉ email Tư vấn pháp luật qua Email hoặc tổng đài tư vấn trực tuyến 1900.6162. Chúng tôi sẵn sàng giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê