Quyền lợi của người lao động khi bị phẫu thuật được quy định như thế nào ?

Luật sư trả lời:

Trả lời:

Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Cơ sở pháp lý

Luật bảo hiểm xã hội năm 2014

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

Luật sư tư vấn

1. Số tiền bảo hiểm thân thể 

Vì trường hợp này bạn không nêu rõ về nội dung và gói bảo hiểm thân thể mà bạn mua nên chúng tôi không thể xác định được cụ thể mức bảo hiểm thân thể mà bạn được nhận sẽ là bao nhiêu. Khi bạn mua Bảo Việt với gói mua dành cho giáo viên thì tùy theo hợp đồng mua bảo hiểm thân thể giữa bạn và công ty bán bảo hiểm và tùy theo cam kết chi trả của từng công ty mà mức chi trả sẽ khác nhau. Bạn có thể liên hệ trực tiếp với công ty đã bán bảo hiểm cho bạn để hỏi chi tiết về vấn đề này hoặc có thể xem xét trong nội dung hợp đồng mà bạn với Bảo Việt đã ký kết.

2. Về chế độ mà bảo hiểm y tế sẽ chi trả

Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định  về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Vậy trong trường hợp của bạn, bạn chưa điều trị khỏi bệnh, vần cần phải đến bệnh viện để tái khám và tiếp tục điều trị thì bạn thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 nêu trên (Luật bảo hiểm y tế) vì vậy bạn vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh về sau. Mức chi trả được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 nêu trên.

3. Mức chi trả chế độ ốm đau của Bảo hiểm xã hội

3.1 Các đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì người làm động tham gia bảo hiểm xã hội và thuộc đối tượng hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

- Làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn/không xác định thời hạn, theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng;

- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

- Cán bộ, công chức, viên chức;

- Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

- Sĩ quan, quân nhân quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;

- Người quản lý, điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã có hưởng lương.

3.2 Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Người lao động đáp ứng các điều kiện được quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau, cụ thể như sau:

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền, ngoại trừ trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy;

- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền.

3.3 Thời gian hưởng chế độ ốm đau

* Đối với bản thân người lao động hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động được nghỉ hưởng chế độ với số ngày tùy theo điều kiện làm việc:

- Làm việc trong điều kiện bình thường:

• 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;
• 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
•  60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên; 

- Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

• 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;
• 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Thời gian nghỉ nêu trên tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Trường hợp ốm đau dài ngày:

• Tối đa 180 ngày;
• Hết 180 ngày vẫn tiếp tục điều trị thì được thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

Thời gian nghỉ này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

* Đối với trường hợp con ốm đau

Không chỉ trường hợp người lao động ốm đau mới được hưởng chế độ mà pháp luật còn tạo điều kiện để người lao động có thời gian chăm sóc con cái của mình. Căn cứ Theo Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, tính theo ngày làm việc, khi con ốm đau, người lao động được nghỉ:

- Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 03 tuổi;

- Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

4. Mức hưởng chế độ ốm đau

Do bạn không nêu rõ bạn nghỉ ốm đau theo chế độ ngắn ngày hay dài ngày (không nêu rõ thời gian điều trị bao nhiêu lâu) nên chúng tôi xin đưa ra hai trường hợp như sau :

- Mức hưởng chế độ ốm đau ngắn ngày theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 được tính như sau:

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 được tính như sau:

Trong đó:

+ Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

- Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Trong đó:

- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.

- Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Mọi vướng mắc pháp lý vui lòng liên hệ: 1900.6162

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê