Quyền lợi của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội ? Chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp ?

Trả lời:

Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

- Khoản 1 Điều 39 Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 của Quốc hội quy định:

"Điều 39. Mức hưởng chế độ thai sản
1. Người lao động hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 32, 33, 34, 35, 36 và 37 của Luật này thì mức hưởng chế độ thai sản được tính như sau:
a) Mức hưởng một tháng bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ 06 tháng thì mức hưởng chế độ thai sản theo quy định tại Điều 32, Điều 33, các khoản 2, 4, 5 và 6 Điều 34, Điều 37 của Luật này là mức bình quân tiền lương tháng của các tháng đã đóng bảo hiểm xã hội;"

Thì mức bạn được hưởng là theo mức lương cũ chứ không được xác định theo mức lương mới.

- Mức đóng BHXH của bạn từ 1/1/2015 - 8/2015 là 3.840.000 đồng vậy bình quân mức hưởng BHXH 1 tháng là 3.840.000 đồng. vậy 6 thang tổng cộng bạn được hưởng 3.840.000 x 6 = 23.040.000 đồng

Thưa luật sư, xin hỏi: Tôi nghỉ việc tháng 11/2012, sau đó tôi đi học và sang Nhật đi làm đến tháng 9/2014 tôi trở về và lên bảo hiểm xã hội để làm thủ tục hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội. Nhưng khi lên hỏi thì nhân viên kêu tôi phải đóng tiền thì vào thì mới được lĩnh tiền bảo hiểm xã hội. Nhân viên này có giải thích là trước khi tôi làm công ty này thì tôi có nghỉ và làm thủ tục hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội rồi, thời gian tôi nghỉ đến khi tôi đi làm lại là được 11 tháng nhưng khi vào công ty mới làm thì mãi 3 tháng sau tôi mới ký hợp đồng và đóng tiền bảo hiểm. Như vậy nhân viên nói tôi phải đóng tiền vào có đúng không ạ? Bây giờ tôi không đi làm và muốn lấy tiền bảo hiểm xã hội thì thủ tục làm như thế nào? tôi đóng bảo hiểm ở ĐN nhưng hiện tại tôi đang sống ở LA thì thủ tục làm như thế nào?

=> Phụ thuộc vào việc công ty bạn báo tăng BHXH cho bạn từ tháng mấy, nếu công ty báo tăng từ lúc mới kí HĐLĐ thì bạn phải nộp tiền đã đóng thiếu thì mới được lĩnh BHXH.

Thưa luật sư, Thời gian qua em làm việc ở công ty A 18 tháng. Sau đó thôi việc. Lại chuyển sang làm công ty B 4 tháng . Lại thôi việc và trở về công ty A. Hiện nay em cũng đã thôi việc ở công ty A rồi . Nhưng 1 năm sau mới nhận thanh toán bảo hiểm. Nhưng nếu em muốn được thanh toán số tiền bảo hiểm trong thời gian làm việc ở công ty B có được không.

=> Nếu bạn muốn thanh toán thời gian làm việc ở công ty B thì lúc này phải đảm bảo công ty B đã chốt sổ cho bạn và bạn đủ điều kiện thanh toán theo Điều 60 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014.

"Điều 60. Bảo hiểm xã hội một lần
1. Người lao động quy định tại khoản 1 Điều 2 của Luật này mà có yêu cầu thì được hưởng bảo hiểm xã hội một lần nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:
a) Đủ tuổi hưởng lương hưu theo quy định tại các khoản 1, 2 và 4 Điều 54 của Luật này mà chưa đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội hoặc theo quy định tại khoản 3 Điều 54 của Luật này mà chưa đủ 15 năm đóng bảo hiểm xã hội và không tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện;
b) Ra nước ngoài để định cư;
c) Người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế;
d) Trường hợp người lao động quy định tại điểm đ và điểm e khoản 1 Điều 2 của Luật này khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc mà không đủ điều kiện để hưởng lương hưu."

Thưa luật sư, Em có cho em gái mượn hồ sơ đi làm. Trong quá trình đóng BHXH có trùng nhau nhưng em đi chuyển qua tên em gái thì cơ quan BHXH bảo về công ty cũ để chuyển nhưng công ty cũ chuyển đi nơi tỉnh khác em không biết, nên đi làm nhiều làn mà không được. Giờ em phải làm sao.

=> Việc bạn chuyển hồ sơ nộp BHXH cho em gái là vi phạm pháp luật nên nếu không tìm được công ty cũ thì không thể làm thủ tục chuyển đổi được.

Thưa luật sư, Vợ Tôi đã đóng BHXH 5 năm liên tục mắc bệnh hiểm nghèo (viêm màng não do nấm) nằm điều trị liên tục từ ngày 23/2 đến ngày 10/7/2015 có 3 lần chuyển viện lần 1: Lai Châu xuống bệnh viện nhiệt đới TW từ ngày 23/02 đến ngày 3/6/2015 thì được chuyển về LC điều trị tiếp, đến ngày 23 chuyển BV huyện, đến ngày 10/7/2015 thì về nhà. Tôi làm thủ tục để thanh toán số tiền 20% cùng chi trả tại các BVNĐTW BV tỉnh BV huyện, BHXH tỉnh cấp cho vợ tôi giấy chứng nhận không cùng chi trả kể từ ngày 4/6/2015 và chỉ thanh toán số tiền tại BV tỉnh, huyện = 3,8 triệu, còn số tiền 157 triệu tại BVNDDTW không thanh toán.Xin hỏi Luật sư như vậy có đúng không.

=> Bạn phải xác định rõ xem trường hợp vợ bạn đã đóng bảo hiểm bao nhiêu năm, việc chuyển tuyến như thế là đúng tuyến hay trái tuyến thì mới có thể xác định được số tiền bệnh viện không thanh toán là đúng hay sai.

Thưa luật sư, tôi có thời gian làm hợp đồng tại trung tâm y tế huyện BĐ tỉnh BP từ 10/03/1994 (có quyết định do GĐ ký) đến tháng 10/1996 tôi làm đơn xin thôi hợp đồng (đơn cũng được GĐ ký đồng ý) tôi chưa thanh toán bất cứ một khoản nào vậy bây giờ tôi có làm thủ tục BHXH tính là đã đóng BHXH trong thời gian làm như trên không nếu được thì thủ tục như thế nào (sau đó tôi chuyển qua tỉnh khác và làm hợp đồng lại từ đầu)

Trước đây bạn chưa đóng BHXH và công ty cũng không báo tăng nên bạn không thể đóng lùi từ thời điểm trước được.

Thưa luật sư, Theo tôi được biết từ 2016 lương đóng BH bao gồm lương cơ bản, phụ cấp, và từ 2018 trở đi thì cộng thêm phụ cấp bổ sung. Vậy cho tôi hỏi nếu như công ty tôi có phụ cấp trách nhiêm, chuyên cần, nhà ở, năng suất, thâm niên, điện thoại, đi lại. Thì những khoản này theo quy định thì trách nhiệm, nhà ở, năng suất, thâm niên gọi là phụ cấp lương; các khoản còn lại là các khoản bổ sung phải ko (điện thoại, chuyên cần, đi lại)

=> Các khoản không tính đóng BHXH là: Tiền thưởng theo quy định tại Bộ luật lao động năm 2019 (có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2021) gồm tiền thưởng sáng kiến. Tiền ăn giữa ca. Các khoản hỗ trợ xăng xe, điện thoại, đi lại, tiền nhà ở, tiền giữ trẻ, nuôi con nhỏ. Hỗ trợ khi người lao động có thân nhân bị chết, người lao động có người thân kết hôn, sinh nhật của người lao động, trợ cấp cho người lao động gặp hoàn cảnh khó khăn khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Thưa luật sư, Tôi có một thắc mắc, kính mong các luật sư tháo gỡ. Vợ Tôi là giáo viên mầm non, có quyết định dạy hợp đồng bắt đầu từ 10/01/2005 đến hết tháng 9/2010 ở Thanh Hóa. Có tham gia đong BHXH đến nay Tuy nhiên sau đó nghỉ việc và thi tuyển tại Kon Tum, trải qua thời gian tập sự 6 tháng. Vậy xin hỏi, khoảng thời gian hợp đồng từ Tháng 01/2005 đến tháng 9/2010 vợ tôi có được xét hưởng phụ cấp thâm niên không ? Vì sao. Xin cảm ơn quý luật sư rất nhiều.

=> Căn cứ vào khoản 1 Điều 2 Nghị định số 54/2011/NĐ-CP của Chính phủ : Về chế độ phụ cấp thâm niên đối với nhà giáo quy định:

"1. Điều kiện được tính hưởng phụ cấp thâm niên
Nhà giáo có thời gian giảng dạy, giáo dục đủ 5 năm (60 tháng) thì được tính hưởng phụ cấp thâm niên."

Vậy nên vợ bạn được hưởng phụ cấp thâm niên.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê. Rất mong nhận được sự hợp tác! Trân trọng./.

>> Tham khảo thêm: Chế độ tai nạn lao động với người lao động tham gia BHXH

Luật sư tư vấn pháp luật Lao động, gọi: 1900.6162

Luật sư tư vấn:

Bộ luật lao động quy định về tai nạn lao động như sau:

"Tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động."

Đối tượng đóng bảo hiểm tai nạn lao động:

Điều 2 Nghị định 27/2016/NĐ-CP:

1. Cán bộ, công chức, viên chức và người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc, bao gồm:

a) Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;

b) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

c) Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được hưởng sinh hoạt phí;

d) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

đ) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn và hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên và người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng. Không bao gồm người lao động là người giúp việc gia đình;

e) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý Điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2. Người sử dụng lao động theo quy định tại Khoản 3 Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội

3. Người lao động đã nghỉ hưu hoặc không còn làm việc trong các nghề, công việc có nguy cơ bị bệnh nghề nghiệp.

4. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Các đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 3 Điều này sau đây gọi tắt là người lao động.

Mức đóng bảo hiểm xã hội:

"Điều 44 Luật an toàn vệ sinh Lao động 2015:

1. Người sử dụng lao động hằng tháng đóng tối đa 1% trên quỹ tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của người lao động quy định tại Điều 43 của Luật này vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

2. Nguồn hình thành Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bao gồm:

a) Khoản đóng thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động quy định tại khoản 1 Điều này;

b) Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ theo quy định tại Điều 90 và Điều 91 của Luật Bảo hiểm xã hội

c) Các nguồn thu hợp pháp khác.

3. Căn cứ vào khả năng bảo đảm cân đối Qũy bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, Chính phủ quy định chi tiết mức đóng vào quy định tại Khoản 1 Điều này."

Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động ( Điều 45 Luật An toàn vệ sinh Lao động năm 2015)

Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này;

3. Người lao động không được hưởng chế độ do Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả nếu thuộc một trong các nguyên nhân quy định tại khoản 1 Điều 40 của Luật này.

Chế độ hưởng bảo hiểm tai nạn nghề nghiệp bạn tham khảo thêm ( Điều 45,46 Luật An toàn vệ sinh lao động 2015) và những hướng dẫn cụ thể tại: Nghị định 37/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật an toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc

Tư vấn bảo hiểm xã hội trực tuyến 24/7:1900.6162

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới công ty Luật Minh Khuê . Đối với trường hợp của bạn Luật Minh Khuê xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ Thông tư 52/2016/TT-BYT quy định về thẩm quyền giám định y khoa như sau:

1. Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh có thẩm quyền:

- Khám giám định lần đầu và khám giám định lại theo quy định của pháp luật cho các đối tượng đang làm việc hoặc cư trú, sinh sống tại tỉnh, thành phố thuộc địa bàn.

- Không giám định lại các trường hợp đã được Hội đồng GĐYK cấp Trung ương kết luận với cùng một nội dung giám định.

2. Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải có thẩm quyền khám giám định cho người lao động ở các đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý, bao gồm:

– Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất);

– Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động;

– Gửi đối tượng đến cơ sở y tế khác để khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cần thiết.

3. Hội đồng y khoa cấp trung ương có thẩm quyền:

– Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất);

– Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động;

– Khám giám định tái phát, khám giám định tổng hợp các trường hợp đã khám giám định lần đầu ở Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh;

– Khám giám định vượt khả năng chuyên môn và khám giám định phúc quyết.

>> Tham khảo thêm: Điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng do tai nạn lao động ?

>> Luật sư tư vấn luật lao động trực tuyến, gọi: 1900.6162

Trả Lời:

Kính thưa Quý khách hàng, Công ty TNHH Luật Minh Khuê đã nhận được yêu cầu của Quý khách. Vấn đề của Quý khách chúng tôi xin giải đáp như sau:

1. Theo như dữ liệu bạn cung cáp thì chồng bạn đi làm vào ngày chủ nhật theo đề xuất của nhà trường do đó đây được coi là tai nạn lao động và được hưởng chế độ tai nạn lao động:

"Điều 142. Tai nạn lao động

1. Tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động.

Quy định này được áp dụng đối với cả người học nghề, tập nghề và thử việc.

2. Người bị tai nạn lao động phải được cấp cứu kịp thời và điều trị chu đáo.

3. Tất cả các vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và các sự cố nghiêm trọng tại nơi làm việc đều phải được khai báo, điều tra, lập biên bản, thống kê và báo cáo định kỳ theo quy định của Chính phủ."

"Điều 144. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế.

2. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị.

3. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điều 145 của Bộ luật này."

"Điều 39. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này."

2. Thủ tục hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động

1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động (mẫu số 05A-HSB).

3. Biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định.

4. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) sau khi đã điều trị thương tật tai nạn lao động ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

5. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa.

6. Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

6.1. Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông (bản sao có chứng thực).

6.2. Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản sao có chứng thực).

Lưu ý: trường hợp nộp bản chụp, đề nghị mang theo bản chính để đối chiếu.

3. Được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám, chữa bệnh...

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật."

- Được NSDLĐ thanh toán các chi phí không nằm trong danh mục do BHYT trả, được trả lương, bồi thường...

Điều 144, 145 Bộ luật Lao động quy định:

"Điều 144. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế.

2. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị.

3. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điều 145 của Bộ luật này."

"Điều 145. Quyền của người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

2. Người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà người sử dụng lao động chưa đóng bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội, thì được người sử dụng lao động trả khoản tiền tương ứng với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

Việc chi trả có thể thực hiện một lần hoặc hằng tháng theo thỏa thuận của các bên.

3. Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà không do lỗi của người lao động và bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì được người sử dụng lao động bồi thường với mức như sau:

a) Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm từ 5,0% đến 10% khả năng lao động; sau đó cứ tăng 1,0% được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;

b) Ít nhất 30 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động.

4. Trường hợp do lỗi của người lao động thì người lao động cũng được trợ cấp một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 3 Điều này."

- Được BHXH trợ cấp:

Căn cứ vào kết quả giám định suy giảm khả năng lao động bạn sẽ được trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hàng tháng theo quy định tại điều 42, 43 Luật bảo hiểm xã hội 2006:

"Điều 42. Trợ cấp một lần

1. Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 30% thì được hưởng trợ cấp một lần.

2. Mức trợ cấp một lần được quy định như sau:

a) Suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng năm tháng lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 tháng lương tối thiểu chung;

b) Ngoài mức trợ cấp quy định tại điểm a khoản này, còn được hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng bảo hiểm xã hội, từ một năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 tháng, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội được tính thêm 0,3 tháng tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.

Điều 43. Trợ cấp hằng tháng

1. Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên thì được hưởng trợ cấp hằng tháng.

2. Mức trợ cấp hằng tháng được quy định như sau:

a) Suy giảm 31% khả năng lao động thì được hưởng bằng 30% mức lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% mức lương tối thiểu chung;

b) Ngoài mức trợ cấp quy định tại điểm a khoản này, hằng tháng còn được hưởng thêm một khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng bảo hiểm xã hội, từ một năm trở xuống được tính bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội được tính thêm 0,3% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị."

4. Trong trường hợp cơ quan không thực hiện nghĩa vụ của mình bạn có quyền khiếu nại với người có thẩm quyền hoặc khởi kiện.

>> Tham khảo thêm nội dung liên quan: Chế độ tai nạn lao động được quy định như thế nào theo luật BHXH ?

Luật sư tư vấn luật lao động trực tuyến, gọi: 1900.6162

Trả lời:

Theo quy định của Bộ luật lao động, tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động. Theo quy định tại Điều 45 Luật An toàn vệ sinh lao động 2015 :

"Điều 45. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này;"

Theo thông tin mà bạn cung cấp, trong trường hợp người nhà bạn bị tai nạn trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý từ nơi làm việc về nhà thì tai nạn đó được xác định là tai nạn lao động. Căn cứ vào thông tin mà bạn cung cấp, người này bị gãy xương đòn và tại cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu, người này đã được điều trị với chỉ định của bác sĩ là nẹp xương trong khoảng 4-5 tuần. Tuy nhiên, gia đình bạn đã tìm đến cơ sở y tế khác để khám lại và điều trị mà không được cấp giấy chuyển viện từ cơ sở y tế ban đầu.

Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 Sửa đổi bổ sung năm 2014 :

"Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Theo đó, gia đình bạn đã thực hiện không đúng các trình tự, thủ tục quy định tại Điều 28 về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh có bảo hiểm y tế. Việc gia đình bạn tự ý chuyển người bị tai nạn lao động đến bệnh viện khác mà không phải là cơ sở được đưa vào cấp cứu, điều trị ban đầu. Theo quy định tại Điều 27 Luật BHYT, việc chuyển tuyến điều trị chỉ được thực hiện bắt buộc khi tình trạng của người này vượt quá trình độ chuyên môn của cơ sở ban đầu và phải thực hiện theo thủ tục tại khoản 3 Điều 28 Luật BHYT.

Trong trường hợp của người nhà bạn là người bị tai nạn lao động, nếu việc chuyển tuyến điều trị không đáp ứng theo yêu cầu quy định trên thì mức hưởng bảo hiểm y tế của người này được áp dụng theo quy định tại Điều 22 Luật Sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

Căn cứ vào quy định trên, người nhà bạn đã được chuyển tuyến đến bệnh viện chấn thương chỉnh hình, đây là một trong những bệnh viện tuyến tỉnh, do đó chi phí điều trị nội trú mà BHYT chi trả cho người này là 60%. Theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ_CP hướng dẫn thi hành luật bảo hiểm y tế , đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng. Ngoài ra, theo thông tin mà bạn cung cấp, gia đình bạn đã đăng ký mổ dịch vụ cho người nhà bạn để được làm nhanh mà không phải chờ, thì đúng như tên gọi của nó, các hình thức mổ dịch vụ là những hình thức sản sinh ra lợi nhuận do cung cấp dịch vụ của các cơ sở y tế. Đối với hình thức dịch vụ y tế này, các bệnh viện không thực hiện liên kết với cơ quan bảo hiểm y tế và thực hiện không chỉ vì mục đích cộng đồng mà còn có lợi nhuận. Do đó, trường hợp mổ dịch vụ của người nhà bạn sẽ không được BHYT chi trả. Như vậy, người này sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả số tiền mổ dịch vụ và 40% số chi phí điều trị còn lại.

Điều này, dẫn đến trách nhiệm đồng chi trả của NSDLĐ trong trường hợp này theo quy định tại khoản 1 Điều 144 BLLĐ:

"Điều 144. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế."

Và khoản 2, 3, 4 Điều 38 Luật An toàn vệ sinh lao động:

"Điều 38. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:

a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế"

Như vậy, NSDLĐ trong trường hợp này sẽ có trách nhiệm chi trả các chi phí điều trị mà BHYT không chi trả. Hồ sơ khám chữa bệnh của người này vẫn phù hợp với quy định của pháp luật về lao động, bảo hiểm. Theo quy định tại Điều 57 Luật An toàn vệ sinh lao động, Hồ sơ gồm:

"1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động đối với trường hợp nội trú.

3. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

4. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội."

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật về, luật thuế và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo. Chúng tôi hy vọng rằng, ý kiến tư vấn của chúng tôi sẽ giúp làm sáng tỏ các vấn đề mà bạn đang quan tâm. Trên từng vấn đề cụ thể, nếu bạn cần tham khảo thêm ý kiến chuyên môn của chúng tôi, xin hãy liên hệ trực tiếp với chúng tôi theo địa chỉ email Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email hoặc qua Tổng đài tư vấn: 1900.6162.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê