Mục lục bài viết

1. Khi khám thai định kỳ có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Theo Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã được sửa đổi theo khoản 14 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người tham gia bảo hiểm y tế được đặc quyền hưởng một loạt các quyền lợi quan trọng nhằm bảo vệ sức khỏe của họ. Trong phạm vi được quy định, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả các chi phí liên quan đến việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, cũng như các chi phí liên quan đến khám thai định kỳ và quá trình sinh con.
Một trong những điểm đặc biệt quan trọng là quy định về vận chuyển người bệnh. Đối với những trường hợp được quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i của khoản 3 Điều 12 của Luật, khi người tham gia đang cấp cứu hoặc điều trị nội trú và cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên.
Đồng thời, theo quy định của Luật, Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan để ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, và các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Với quy định rõ ràng này, khám thai định kỳ là một trong những dịch vụ nằm trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế, chứng minh cam kết của hệ thống y tế đối với việc bảo vệ sức khỏe của cộng đồng và đặc biệt là người tham gia bảo hiểm y tế.
 

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế của lao động nữ khi khám thai định kỳ hiện nay

Lợi ích bảo hiểm y tế đối với lao động nữ mang thai đã được quy định chi tiết theo các điều khoản của Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (khoản 15 Điều 1), và Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điều 14). Đặc biệt, mức hưởng của lao động nữ mang thai trong phạm vi được hưởng được thể hiện rõ như sau:
Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, lao động nữ mang thai sẽ nhận được những ưu đãi đặc biệt:
- Đối với sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo… sẽ hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
- Trong trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, lao động nữ mang thai sẽ được hưởng 100% chi phí, những người này đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm trở lên và có số tiền chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Ngoại trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, hoặc khám chữa bệnh ở tuyến xã.
- Thân nhân của người có công với cách mạng, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; và người thuộc hộ gia đình cận nghèo sẽ được hưởng 95% chi phí.
- Các đối tượng khác sẽ nhận được hỗ trợ với tỷ lệ 80% chi phí.
Trong trường hợp lao động nữ mang thai khám, chữa bệnh không đúng tuyến, mức hưởng sẽ được tính trên loại thẻ bảo hiểm y tế theo tỷ lệ sau:
- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
- Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
- Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Những quy định này đặt ra nền tảng cứng cáp để đảm bảo rằng lao động nữ mang thai được chăm sóc sức khỏe tốt nhất và có những quyền lợi xứng đáng trong quá trình mang thai và sau sinh.
 

3. Lao động nữ không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám thai trong trường hợp nào?

Dựa trên các quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, đặc biệt là sửa đổi theo khoản 16 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, nhiều trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế đã được cụ thể hoá, nhằm đảm bảo sự công bằng và hiệu quả trong việc quản lý nguồn lực và chi trả của hệ thống y tế. Dưới đây là một số trường hợp không được bảo hiểm y tế theo quy định:
- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả: Trong trường hợp chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định tại khoản 1 Điều 21, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng: Bảo hiểm y tế không chi trả chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe như nhà thương, nhà máy y tế, hay trung tâm an dưỡng.
- Khám sức khỏe: Việc khám sức khỏe không liên quan đến mục đích điều trị sẽ không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi phí.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Các xét nghiệm và chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị không được chi trả bởi bảo hiểm y tế.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai: Trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý, các dịch vụ liên quan đến hỗ trợ sinh sản và phá thai không được chi trả.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ: Các dịch vụ thẩm mỹ không nằm trong phạm vi bảo hiểm y tế.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt: Trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi, điều trị các vấn đề liên quan đến lác, cận thị, và tật khúc xạ của mắt không được hỗ trợ bởi bảo hiểm y tế.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế: Các vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, và phương tiện hỗ trợ vận động không được chi trả bởi bảo hiểm y tế.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa: Các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác: Những chi phí liên quan đến khám bệnh và chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu không nằm trong phạm vi bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng chế độ hỗ trợ từ bảo hiểm y tế để chi trả cho các dịch vụ và chi phí liên quan đến quá trình khám và điều trị cho các trường hợp nghiện ma túy hoặc nghiện rượu.
Trách nhiệm chi trả các chi phí này sẽ nằm ở phía người tham gia bảo hiểm, và họ sẽ cần tìm kiếm các nguồn tài trợ khác, như tự chi trả hoặc tìm sự hỗ trợ từ các tổ chức và cơ sở chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị về nghiện ma túy, nghiện rượu. Điều này nhấn mạnh sự quan trọng của việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa và giáo dục cộng đồng để ngăn chặn sự lan rộng của vấn đề nghiện ma túy, nghiện rượu, đồng thời tăng cường ý thức về trách nhiệm cá nhân trong việc duy trì sức khỏe và tránh xa những hành vi có hại cho bản thân và xã hội.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần: Chi phí liên quan đến các dịch vụ giám định y khoa, giám định pháp y, và giám định pháp y tâm thần không được chi trả.
Trách nhiệm chi trả chi phí cho các dịch vụ này sẽ đặt ở phía người sử dụng dịch vụ hoặc gia đình của họ. Trong trường hợp cần thiết, họ có thể tìm kiếm các nguồn tài trợ khác như chi trả tự do, sự hỗ trợ từ tổ chức phi lợi nhuận hoặc cơ sở y tế địa phương. Điều này đồng thời nhấn mạnh sự quan trọng của việc tăng cường giáo dục cộng đồng về những chi phí không được bảo hiểm y tế hỗ trợ, từ đó khuyến khích sự chủ động trong việc duy trì sức khỏe và đưa ra quyết định thông tin khi sử dụng các dịch vụ y tế.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học: Chi phí liên quan đến tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế.
Như vậy, bảo hiểm y tế không chi trả các chi phí liên quan đến những trường hợp không được quy định trên, đồng nghĩa với việc người tham gia bảo hiểm y tế phải chịu trách nhiệm chi trả các chi phí này khi cần thiết.
 
Liên hệ đến hotline 19006162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn pháp luật