Bảo hiểm ý tế là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân, bảo đảm cho người tham gia được bảo vệ sức khỏe khichawngr may ốm đau, tai nạn, .... Tuy nhiên, cũng rất nhiều người chưa nắm rõ được các mức bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh. Trong bài viết này, Luật Minh Khuê sẽ đưa ra những quy định về mức bảo hiểm ý tế được quy định trong Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

 

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện (căn cứ theo Điều 1 luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014).

Bảo hiểm y tế thuộc loại hình bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng, theo đó người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa benehjj, phục hồi sức khỏe.... khi ốm đau, tai nạn.

Căn cứ theo nghị định số 146/2018/Nđ-CP về bảo hiểm y tế quy định chi tiết 06 đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế:

- Nhóm do người lao động và người sửu dụng lao động đóng

- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

 

2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì được thanh toán

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo Hiểm xã hội 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh và điều trị nội trú chi tiết như sau:

- 100% chi phí khi đám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng Bảo hiểm y tế đối với các đối tượng

+) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ chinh sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trưởng quân đội, công an;

+) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+) Trẻ em dưới 6 tuổi;

+) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 05 tháng lương cơ sở.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với tất cả trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

- 95% chi phí khám bênh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng sau:

+) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công cách mạng là cha đẻ, mẹ để, vợ chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Ngoài ra mức bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến thì được thanh toán chi phí bảo hiểm y tế như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung uonwg là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;

- 100% chi phí khám bênh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016;

 

3. Thông tuyến bảo hiểm y tế trên toàn quốc

Hiện nay, trên các phương tiện thông tin đại chúng đưa tin rầm rộ về vấn đề thông tuyến bảo hiểm y tế từ 01 tháng 01 năm 2021. Tuy nhiên, những thông tin được đưa ra lại khiến cho độc giả dễ hiểu nhầm về chính sách này của bảo hiểm y tế.

Cụ thể, theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định: "Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước."

Theo đó, chỉ những trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP khi tự đi khám bệnh chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả 100% mức hưởng tối đa của thẻ có giới hạn tỉ lệ thanh toán.

Như vậy, có thể hiểu đơn giản là mức bảo hiểm y tế tuyến tỉnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 sẽ chi trả đối với trường hợp điều trị nội trú trái tuyến tỉnh chứ không phải chi trả cả khám và điều trị tại bệnh viện trái tuyến như nhiều người vẫn nghĩ.

 

4. Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Có 8 trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được xem là đúng tuyến, gồm:

- Thứ nhất, Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Ví du: Chị A đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Quận 4, khi bị bệnh chị A đi khám bệnh chữa bệnh tại bệnh viện Quận 4 thì được xác định là đúng tuyến.

- Thứ hai, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã hoặc phóng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục đăng ký khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định tương tự như trên.

Ví dụ: Anh Y đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện huyện Phú Quốc, tỉnh Kiên Giang. Khi bị bệnh, anh Y đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang thì cũng được xác định là khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến.

-  Thứ ba, người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc

- Thứ tư, người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

- Thứ năm, người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Thứ sáu, người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến. Tức khi đi khám lại theo lịch hẹn ở các bệnh viện tuyến trên, người có thẻ bảo hiểm y tế không cần xin giấy chuyển tuyến mà chỉ cần đem theo giấy hẹn khám lại thì vẫn được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

- Thứ bảy, người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Thứ tám, trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

 

5. Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo công văn số 1609/BYT-KH-TC, Bộ Y tế đề nghị bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi người sử dụng dịch vụ như: Khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế, ... như sau:

- Đối với các dịch vụ đưuọc chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đối với cá dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Người bệnh chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.

Như vậy, tùy từng trường hợp mà người bệnh khi đi khám dịch vụ có thể được hưởng hoạc không được hưởng bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ bài viết mà Luật Minh Khuê muốn cung cấp đến bạn đọc tham khảo. Nêu có thắc mặc vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến hotline 1900.6162 để được chuyên viên pháp luật tư vấn trực tiếp. Xin chân thành cảm ơn!