1. Ai được BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, được sửa đổi bởi điểm b khoản 5 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp cụ thể được quy định như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán đối với các đối tượng quy định. Điều này nhằm đảm bảo quyền lợi và sự chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng này trong quá trình điều trị bệnh, giúp họ có điều kiện tốt nhất để phục hồi sức khỏe một cách đầy đủ và hiệu quả.
Theo đó, đối chiếu với quy định tại Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Các đối tượng được BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
- Thân nhân của người có công:
+ Vợ hoặc chồng, con từ 6 đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng của người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ 6 đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng của Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến.
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ 06 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng của thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 61% trở lên.
+ Con từ đủ 6 tuổi trở lên bị dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đang hưởng trợ cấp hằng tháng đối với con của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.
- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình:
+ Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ ,Người phục vụ thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn hộ cận nghèo giai đoạn 2022-2025 quy định và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn hộ cận nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định.
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực 2, 3, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực 2, 3, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ.
2. Người thuộc nhiều đối tượng được hưởng quyền lợi thì tính mức hưởng thế nào?
Theo quy định tại khoản 2 Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế:
- Người thuộc một đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Trường hợp một người chỉ thuộc một đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được xác định bằng 95% theo quy định.
- Người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, người đó sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều này. Điều này có nghĩa là nếu người đó thuộc nhiều đối tượng nhưng một trong số đó có mức hưởng cao hơn, thì quyền lợi bảo hiểm y tế sẽ được tính theo đối tượng có mức hưởng cao nhất đó.
Do đó, khi một người được xác định thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, quyền lợi bảo hiểm y tế của họ sẽ được xác định và hưởng theo đối tượng có mức hưởng cao nhất trong số các đối tượng đó.
3. Nguyên tắc bảo hiểm y tế theo quy định
Theo quy định tại Điều 3 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, nguyên tắc bảo hiểm y tế được xác định như sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo rằng mọi người cùng chịu trách nhiệm trong việc chia sẻ gánh nặng tài chính khi phải sử dụng dịch vụ y tế.
- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. Điều này nhằm đảm bảo tính công bằng và công khai trong việc đánh giá mức đóng và hưởng bảo hiểm y tế.
- Mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được quy định theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo sự công bằng và minh bạch trong việc hưởng các quyền lợi y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả, giúp đảm bảo rằng các dịch vụ y tế được sử dụng một cách có trách nhiệm và hiệu quả.
- Quỹ bảo hiểm y tế sẽ được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ, nhằm đảm bảo tính bền vững và đáng tin cậy của hệ thống bảo hiểm y tế.
Tóm lại, theo quy định nguyên tắc bảo hiểm y tế được xác định nhằm đảm bảo công bằng, minh bạch và cân đối giữa các bên tham gia. Mức đóng và hưởng bảo hiểm được quy định dựa trên tiền lương và các khoản thu nhập khác của người tham gia, cùng với các điều kiện về bệnh tật và thời gian tham gia bảo hiểm. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý một cách chặt chẽ, công khai và minh bạch, đảm bảo tính cân đối và bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế.
4. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT hiện nay
Theo quy định tại Điều 15 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP, các thủ tục khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế được điều chỉnh như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh hoặc chữa bệnh cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc căn cước công dân. Trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh, người tham gia phải kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp, hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã, hoặc giấy xác nhận từ cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên. Các giấy tờ khác như giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp cũng được chấp nhận, miễn là có xác nhận từ cơ sở giáo dục hoặc theo quy định về định danh và xác thực điện tử.
- Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa có thẻ bảo hiểm y tế, cần xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Đối với trẻ cần điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở khám bệnh và cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ cần ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.
- Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế cần xuất trình giấy hẹn cấp lại hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế cùng với một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể cần xuất trình các giấy tờ quy định tương ứng. Trong trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến, thủ trưởng cơ sở khám bệnh và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh cần ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.
Quý khách xem thêm bài viết sau: Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người cao tuổi trên 60, 70, 80 tuổi?
Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, xin vui lòng không ngần ngại liên hệ với chúng tôi thông qua Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi sẵn sàng lắng nghe và cung cấp sự tư vấn chuyên nghiệp để giúp quý khách giải quyết mọi vấn đề một cách hiệu quả và đúng luật. Ngoài ra, quý khách hàng cũng có thể gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc một cách nhanh chóng. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi yêu cầu của quý khách hàng một cách chu đáo và chất lượng.
