Mục lục bài viết

 Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật bảo hiểm y tế​ của Công ty luật Minh Khuê

>> Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế, gọi:  1900.6162

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Cơ sở pháp lý

- Luật bảo hiểm y tế 2014

- Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung phân tích

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

1.1 Mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

1.2 Mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

2. Mức hưởng BHYT cho người tham gia BHYT từ 1/1/2016

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Mức hưởng BHYT cho người dân tộc thiểu số và HGĐ nghèo

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

- Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Có nghĩa là khi người tham gia BHYT có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện cấp huyện thì họ được quyền đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng huyện đó hoặc trong phạm vi một tỉnh vẫn được tính là đúng tuyến và không cần giấy chuyển viện, có nghĩa là họ không bị giới hạn bởi một cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, như vậy họ vẫn được thanh toán theo quy định.

Trước kia, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh.

Như vậy, tất cả các đối tượng trước kia chỉ được thanh toán 70%, nhưng nếu như trong cùng địa bàn tỉnh thì họ sẽ được thanh toán 100% căn cứ trên mức hưởng của từng đối tượng tham gia BHYT.

4. Các trường hợp xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Sau một thời gian triển khai thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Thông tư 40/2015/TT-BYT), Bộ Y tế đã nhận được ý kiến phản ánh của một số bệnh viện y học cổ truyền (YHCT) tuyến tỉnh về tình trạng giảm số lượt người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại bệnh viện, ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Tình trạng này có liên quan đến một số khó khăn trong tổ chức đăng ký KCB ban đầu, cách diễn giải nội dung quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, và quy định của Luật BHYT không chi trả chi phí KCB ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh. Để tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc, tạo điều kiện cho hệ thống các bệnh viện YHCT phát triển, Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với lĩnh vực y học cổ truyền. Trong thời gian chờ Thông tư được ban hành, để thống nhất thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tạo điều kiện để bệnh viện YHCT tuyến tỉnh nâng cao hiệu quả hoạt động KCB, phát huy khả năng chuyên môn, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT như sau:

- Về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với hệ thống các cơ sở y học cổ truyền.

Theo quy định tại Điều 10 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB (Thông tư số 14/2014/TT-BYT). Theo đó, người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1. Bên cạnh đó, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT bổ sung một số trường hợp được chuyển tuyến KCB BHYT chưa được quy định trong Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Như vậy, theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người bệnh sẽ được chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên bệnh viện YHCT tỉnh như sau:

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng III (tuyến 3 về chuyên môn kỹ thuật);

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố: chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện việc chuyển tuyến KCB theo đúng quy định đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT; thực hiện nghiêm công tác chuyển tuyến, không được giữ người bệnh khi vượt quá khả năng của cơ sở; tiếp tục phổ biến, tập huấn việc thực hiện các quy định về chuyển tuyến KCB BHYT tới toàn thể cán bộ, nhân viên y tế.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

- Trường hợp cấp cứu:

  • Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
  • Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại gọi số: 1900.6162 để được giải đáp. Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế - Công ty luật Minh Khuê