Áp dụng mức lương cơ sở mới trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Thông tin về việc tăng mức lương cơ sở năm 2023

Tại Kỳ họp 4, Quốc hội khoá XV đã thông qua Nghị quyết 69/2022/QH15 về dự toán ngân sách nhà nước năm 2023, theo đó tăng lương cơ sở cho cán bộ, công chức, viên chức lên mức 1,8 triệu đồng/tháng từ ngày 1.7.2023, đồng thời tăng 12,5% lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội đối với những người nghỉ hưu trước năm 1995 có mức hưởng thấp, tăng mức chuẩn trợ cấp người có công bảo đảm không thấp hơn mức chuẩn hộ nghèo khu vực thành thị và tăng 20,8% chi các chính sách an sinh xã hội đang gắn với lương cơ sở.

Theo dự thảo Nghị định, mức lương cơ sở sẽ dùng làm căn cứ để tính toán mức lương trong các bảng lương, mức phụ cấp và thực hiện các chế độ khác theo quy định của pháp luật, cũng như tính toán các khoản hoạt động phí, sinh hoạt phí và các khoản trích và các chế độ được hưởng theo mức lương cơ sở.

Từ ngày 1.7.2023, mức lương cơ sở chính thức sẽ là 1,8 triệu đồng/tháng. Như vậy, chỉ còn 2 tháng nữa sẽ đến thời điểm áp dụng các điều chỉnh này cho các đối tượng công chức, viên chức và lực lượng vũ trang.

2. Một số thay đổi liên quan đến bảo hiểm y tế thay đổi khi lương cơ sở tăng

Thứ nhất, khi lương cơ sở tăng, sẽ tăng mức đóng BHYT theo hộ gia đình

Nghị định 146/2018/NĐ-CP được Chính phủ ban hành vào ngày 17/10/2018 để quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Theo Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của nghị định này, mức đóng BHYT hằng tháng của người tham gia BHYT hộ gia đình được quy định như sau:

- Người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở.

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.

- Từ người thứ năm trở đi, mức đóng là 40% mức đóng của người thứ nhất.

Trong năm 2023, mức lương cơ sở sẽ áp dụng theo hai giai đoạn. Từ đầu năm đến hết ngày 30/6, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng. Từ ngày 1/7 trở đi, mức lương cơ sở sẽ tăng lên thành 1.800.000 đồng.

Vì mức đóng BHYT căn cứ vào lương cơ sở nên khi mức lương cơ sở thay đổi thì mức đóng BHYT của người tham gia BHYT hộ gia đình cũng sẽ thay đổi theo. 

Thứ hai, thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Các đối tượng khác ngoài nhóm chính sách chỉ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đã tham gia BHYT liên tục trong ít nhất 5 năm và đã chi trả số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Trong trường hợp này, quỹ BHYT sẽ thanh toán phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở và người bệnh sẽ được miễn đồng chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm đó đến hết năm. Tuy nhiên, do điều kiện đồng chi trả căn cứ vào mức lương cơ sở, khi mức lương cơ sở thay đổi từ ngày 1/7, điều kiện miễn đồng chi trả cũng sẽ thay đổi tương ứng.

3. Áp dụng mức lương cơ sở mới trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Ngày 16/5/2019, BHXH Việt Nam ban hành Công văn 1602/BHXH-CSYT hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

Theo đó, để thống nhất thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thông báo để các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện kể từ ngày 01/7/2019 như sau:

(1) Áp dụng mức lương cơ sở mới để xác định mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP :

Điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định rằng, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Trước ngày 1/7, nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh của người bệnh thấp hơn 223.500 đồng thì quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí. Từ ngày 1/7 trở đi, nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh của người bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí.

(2) Áp dụng mức lương cơ sở mới để xác định mức thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp cho người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh. Mức thanh toán này được tính trên mức lương cơ sở, vì vậy khi tăng lương cơ sở, mức thanh toán trực tiếp cũng tăng theo.

Cụ thể, đối với trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện và tương đương, không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), trường hợp ngoại trú sẽ được thanh toán trực tiếp tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh. Từ ngày 1/7, mức thanh toán này tăng từ 223.500 đồng lên 270.000 đồng.

Trong trường hợp nội trú, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Từ ngày 1/7, mức thanh toán này tăng từ 745.000 đồng lên 900.000 đồng.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương, không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh được thanh toán trực tiếp tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Từ ngày 1/7, mức thanh toán này tăng từ 1.490.000 đồng/tháng lên 1.800.000 đồng/tháng.

Nếu khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh được thanh toán trực tiếp tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Từ ngày 1/7, mức thanh toán này tăng từ 3.725.000 đồng lên 4.500.000 đồng.

Trong trường hợp khám và chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không tuân thủ quy định, người bệnh ngoại trú sẽ được thanh toán trực tiếp, tuy nhiên số tiền thanh toán sẽ không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám và chữa bệnh. Từ ngày 1/7, số tiền này đã tăng lên 270.000 đồng từ mức trước đó là 223.500 đồng.

Đối với trường hợp khám và chữa bệnh nội trú, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Từ ngày 1/7, khi lương cơ sở tăng thìsố tiền thanh toán này đã tăng lên 900.000 đồng, mức trước đó là 745.000 đồng.

(3) Áp dụng mức lương cơ sở mới để xác định mức thanh toán chi phí vật tư y tế theo quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT:

Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT không vượt quá 45 tháng lương cơ sở tương đương với 67.050.000 đồng.

Ví dụ (Minh họa Điểm b Khoản 2 Điều 3): Một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế sẽ phải trả chi phí vật tư. Tuy nhiên, chi phí này sẽ phụ thuộc vào mức độ bảo hiểm y tế mà người bệnh tham gia và thời gian tham gia bảo hiểm của họ.

- Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 54.450.000 đồng.

- Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 51.727.500 đồng.

- Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật sẽ phụ thuộc vào việc có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đạt mức 6 tháng lương cơ sở hay chưa. Nếu chưa đạt mức này, mức thanh toán là 51.727.500 đồng. Nếu đã đạt mức này, mức thanh toán sẽ là 54.450.000 đồng.

- Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 43.560.000 đồng.

- Trong trường hợp người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng mức bảo hiểm 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia liên tục trên 5 năm, ta có các trường hợp sau:

+ Nếu người bệnh chưa đóng đủ số tiền để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế sẽ được tính bằng công thức sau: (45 x 80% x 1.210.000) + (45 x 20% - 6) x 1.210.000 = 47.190.000 đồng;

+ Nếu người bệnh đã đóng đủ số tiền để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật và đạt mức 6 tháng lương cơ sở, thì mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế sẽ là 45 tháng lương cơ sở, tương đương với 54.450.000 đồng.

Lưu ý: Mức thanh toán nêu trên áp dụng kể cả với trường hợp người tham gia BHYT vào viện trước ngày 01/7/2019 nhưng ra viện từ ngày 01/7/2019.

Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Luật Minh Khuê liên quan đến vấn đề: Áp dụng mức lương cơ sở mới trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mọi thắc mắc chưa rõ hay có nhu cầu hỗ trợ vấn đề pháp lý khác, quý khách hàng vui lòng liên hệ với bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline: 1900.6162 hoặc gửi yêu cầu tư vấn qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp kịp thời. Xin trân trọng cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm theo dõi bài viết của Luật Minh Khuê.