Hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

1. Cách thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

Hiện nay thì những văn bản liên quan đến hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất như là Thông tư 04/2021/TT-BYT đã hết hiệu lực cho nên không còn hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

Bên cạnh đó thì theo quy định tại Điều 1 của Thông tư 22/2021/TT-BYT thì có quy định về việc ngưng hiệu lực thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quyết định ngưng hiệu lực thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất đã được ban hành, áp dụng trên toàn quốc và đồng thời hủy bỏ Thông tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế. Theo thay đổi này, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất sẽ được thanh toán dựa trên giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ. Điều này đồng nghĩa với việc chuyển đổi phương thức thanh toán từ mô hình định suất sang mô hình thanh toán theo giá dịch vụ, nhằm điều chỉnh cách tiếp cận và chi trả trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Như vậy thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 có quy định về việc thanh toán giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP 

2. Quy định về thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh

Quy định về thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh thì các bạn có thể theo dõi Điều 24 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau về thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh 

Điều 24 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP là một nền tảng quan trọng trong việc quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong lĩnh vực bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Điều này không chỉ là một bước tiến quan trọng trong việc thay đổi mô hình thanh toán từ định suất sang giá dịch vụ, mà còn là sự điều chỉnh quan trọng nhằm đảm bảo tính công bằng, minh bạch và hiệu quả trong quản lý nguồn lực y tế. Dưới đây là điểm mấu chốt của Điều 24:

- Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ: Thanh toán theo giá dịch vụ là quy định về cách tính chi phí khám bệnh, chữa bệnh dựa trên giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền quy định. Các khoản chi phí khác như thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu không được tính vào giá dịch vụ và sẽ được thanh toán riêng.

- Ứng dụng cho bảo hiểm y tế: Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được áp dụng đặc biệt trong việc thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, điều này không bao gồm các chi phí đã được thanh toán theo các phương thức khác.

- Quy định về nguyên tắc thanh toán

+  Nguyên tắc thanh toán thống nhất: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Điều này nhấn mạnh sự đồng đều và công bằng trong việc đánh giá giá trị các dịch vụ y tế.

+ Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế: Những chi phí này, nếu không tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, sẽ được thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu. Điều này nhằm đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong quy trình thanh toán.

+  Chi phí máu và chế phẩm máu: Việc thanh toán chi phí liên quan đến máu và chế phẩm máu sẽ tuân theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế, đồng thời tạo ra sự điều chỉnh linh hoạt để đáp ứng các quy định cụ thể và tiến triển trong lĩnh vực y tế.

Điều 24 này không chỉ là một bước quan trọng trong việc định hình hệ thống thanh toán y tế, mà còn thể hiện sự chú trọng đặc biệt đối với sự minh bạch và công bằng trong việc quản lý nguồn lực y tế tại Việt Nam.

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

Quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian từ 5 năm trở lên, đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở, theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đã tạo ra một cơ chế hỗ trợ đặc biệt cho những người bệnh có sự đóng góp lâu dài vào hệ thống bảo hiểm y tế. Dưới đây là chi tiết về quy định này:

- Thanh toán khi số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Trong trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh vượt quá 06 tháng lương cơ sở, cơ sở khám bệnh không được thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Thay vào đó, cơ sở khám bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu liên quan để người bệnh có thể yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó. Quy định xác định một ngưỡng cụ thể là 06 tháng lương cơ sở, từ đó xác định mức giới hạn của số tiền cùng chi trả mà người bệnh có thể chịu trách nhiệm. Điều này tạo ra sự rõ ràng và dễ hiểu đối với cả người bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Quy định quả quyết rằng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không được phép thu số tiền cùng chi trả nếu tổng số tiền đó vượt quá 06 tháng lương cơ sở. Điều này đảm bảo rằng người bệnh không phải gánh nặng tài chính quá mức và giúp bảo vệ quyền lợi của họ. Quy định này không chỉ mang lại minh bạch trong quy trình thanh toán mà còn tạo ra một môi trường công bằng, nơi người bệnh không bị áp đặt chi phí lớn hơn mức quy định. Điều này thúc đẩy lòng tin của người dân vào hệ thống bảo hiểm y tế và hỗ trợ sự phát triển bền vững của nó. Quy định này không chỉ là một biện pháp bảo vệ quyền lợi của người bệnh mà còn là một công cụ quan trọng để đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam.

- Thanh toán khi số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở từ nhiều cơ sở khám bệnh khác nhau: Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở từ nhiều cơ sở khám bệnh khác nhau, hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, cơ sở khám bệnh không thuộc phạm vi thanh toán 06 tháng lương cơ sở, người bệnh có trách nhiệm mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán số tiền cùng chi trả. Sau đó, họ sẽ nhận được giấy xác nhận từ cơ quan bảo hiểm xã hội, xác nhận rằng họ không phải cùng chi trả trong năm đó. Theo đó thì quy định về thanh toán khi số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở từ nhiều cơ sở khám bệnh khác nhau, hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, đưa ra một hệ thống phức tạp nhưng cũng rất công bằng và linh hoạt. Điều này không chỉ đảm bảo rằng người bệnh được hỗ trợ tài chính một cách hiệu quả mà còn tạo ra một quy trình thanh toán minh bạch, giảm thiểu rủi ro và xử lý công bằng các tình huống phức tạp liên quan đến chi trả lớn hơn mức quy định.

- Thanh toán 100% chi phí khi số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở: Trong trường hợp số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở, tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh. Điều này áp dụng từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Quy định này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có đóng góp lâu dài mà còn tạo ra một kích thích tích cực để người dân duy trì đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời khuyến khích sự hỗ trợ từ quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu chăm sóc sức khỏe.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của Luật Minh Khuê về vấn đề trên. Nếu có thông tin thắc mắc quý khách hàng có thể liên hệ với chúng tôi thông qua số điện thoại 19006162 hoặc lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. Xin trân trọng cảm ơn!

Tham khảo thêm bài viết sau:Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì? Mua BHYT tự nguyện ở đâu?