Cách tính ngày điều trị nội trú để thanh toán bảo hiểm y tế

1.  Hướng dẫn cách xác định số ngày giường điều trị nội trú 

Theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 6 Thông tư 22/2023/TT-BYT về xác định số ngày giường điều trị nội trú để thanh toán tiền giường bệnh Bảo hiểm Y tế (BHYT), có những điều sau đây:

- Xác định số ngày điều trị nội trú: Số ngày điều trị nội trú được tính bằng cách trừ ngày ra viện từ ngày vào viện và cộng thêm. Áp dụng cho những trường hợp sau:

+ Người bệnh nặng đanh đang điều trị nội trú, mà tình trạng bệnh chưa giảm, tử vong hoặc có diễn biến nặng lên, nhưng gia đình yêu cầu về nhà hoặc chuyển viện lên tuyến trên.

+ Người bệnh đã được điều trị tại tuyến trên trong giai đoạn cấp cứu, nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị nội trú và được chuyển về tuyến dưới hoặc sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

- Trường hợp người bệnh vào và ra viện trong cùng một ngày: Nếu thời gian điều trị từ 04 giờ đến dưới 24 giờ, thì được tính là 01 ngày điều trị. Đối với người bệnh vào khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh, và có thời gian cấp cứu, điều trị từ 04 giờ trở xuống, sẽ được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật. Tuy nhiên, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu. Trong trường hợp người bệnh nhập viện và xuất viện trong cùng một ngày, quy định về thời gian điều trị từ 04 giờ đến dưới 24 giờ làm căn cứ cho việc xác định số ngày giường điều trị nội trú và thanh toán các chi phí liên quan theo quy định của Thông tư 22/2023/TT-BYT. Thông tư này không chỉ giúp điều chỉnh quy trình thanh toán mà còn nhấn mạnh các điểm quan trọng đối với những trường hợp khẩn cấp và cấp cứu. Điều quan trọng cần lưu ý là nếu thời gian điều trị nội trú nằm trong khoảng từ 04 giờ đến dưới 24 giờ, thì chỉ được tính là một ngày điều trị. Điều này áp dụng đặc biệt cho những tình huống khẩn cấp, nơi người bệnh cần được điều trị ngay sau khi nhập viện và có thể xuất viện trong thời gian ngắn. Nếu người bệnh được đưa vào khoa cấp cứu mà không qua quá trình khám bệnh, và có thời gian cấp cứu và điều trị từ 04 giờ trở xuống, thì Bảo hiểm Y tế sẽ thanh toán các chi phí liên quan như tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế, và các dịch vụ kỹ thuật. Tuy nhiên, trong trường hợp này, không có sự thanh toán cho tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu. Điều này nhấn mạnh tính chất cấp cứu của việc điều trị trong khoa cấp cứu, nơi mà thời gian reo cứu là quyết định chính xác giữa sự sống và tử vong. Quy định này không chỉ giữ cho quy trình thanh toán được tính toán chặt chẽ mà còn đảm bảo rằng người bệnh nhận được sự chăm sóc và điều trị cấp cứu một cách hiệu quả.

- Chuyển khoa trong cùng một ngày: Trường hợp người bệnh chuyển 02 khoa, mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày. Nếu người bệnh chuyển từ 03 khoa trở lên trong cùng một ngày, giá dịch vụ ngày giường bệnh hôm đó sẽ được tính bằng trung bình cộng giữa khoa có mức giá cao nhất và khoa có mức giá thấp nhất. Quy định về chuyển khoa trong cùng một ngày, như được mô tả trong Thông tư 22/2023/TT-BYT, là một phần quan trọng trong quá trình xác định số ngày giường điều trị nội trú và thanh toán chi phí tương ứng theo Bảo hiểm Y tế (BHYT). Điều này đặt ra những quy tắc cụ thể để đảm bảo tính công bằng và minh bạch trong quá trình thanh toán khi người bệnh chuyển từ một khoa sang khoa khác trong cùng một ngày.

+ Người bệnh chuyển 02 khoa: Trong trường hợp người bệnh chuyển từ khoa này sang khoa khác trong cùng một ngày, mỗi khoa sẽ chỉ được tính 1/2 ngày điều trị. Điều này nhấn mạnh rằng việc chuyển khoa chỉ là một phần của quá trình điều trị và không nên ảnh hưởng quá mức đến số ngày giường điều trị nội trú.

+ Người bệnh chuyển từ 03 khoa trở lên: Nếu người bệnh chuyển từ 03 khoa trở lên trong cùng một ngày, thì giá dịch vụ ngày giường bệnh hôm đó sẽ được tính bằng trung bình cộng giữa khoa có mức giá cao nhất và khoa có mức giá thấp nhất. Điều này giúp đảm bảo rằng việc chuyển khoa có thể phản ánh mức độ phức tạp và chi phí của dịch vụ y tế mà người bệnh đang nhận. 

- Giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng: Áp dụng tối đa không quá 10 ngày sau mỗi lần phẫu thuật. Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật, giá dịch vụ ngày giường bệnh sẽ được tính theo mức giá ngày giường nội khoa tương ứng quy định tại mục 3 của Phụ lục II theo Thông tư 22/2023/TT-BYT.

- Giá dịch vụ ngày giường bệnh: Giá dịch vụ ngày giường bệnh được tính cho 01 người/01 giường. Trong trường hợp ở cùng một thời điểm phải nằm ghép 02 người/01 giường, chỉ thanh toán 1/2 mức giá dịch vụ ngày giường bệnh. Nếu nằm ghép từ 03 người trở lên, chỉ thanh toán 1/3 mức giá ngày giường bệnh tương ứng.

2.  Quy định về thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý 

Căn cứ theo quy định tại khoản 16 Điều 16 của Thông tư 22/2023/TT-BYT có quy định về việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh thực hiện như sau:

Quy trình thanh toán và quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thiết lập để đảm bảo sự minh bạch và công bằng trong việc thanh toán các chi phí y tế. Dưới đây là chi tiết về quy trình này:

- Xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm): Tính số giường thực tế sử dụng bằng cách chia tổng số ngày điều trị nội trú trong quý cho số ngày thực tế trong quý (năm là 365 ngày). Số ngày điều trị nội trú được quy đổi dựa trên nguyên tắc cụ thể, ví dụ như giường băng ca, giường gấp, giường ghép 02 người.

- Thanh toán dựa trên số giường thực tế: Nếu số giường thực tế sử dụng trong quý không vượt quá 120% số giường kế hoạch được giao, thanh toán sẽ là 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá dịch vụ ngày giường bệnh theo quy định.

- Tính tỷ lệ sử dụng giường thực tế: Đối với cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120% số giường kế hoạch, tính tỷ lệ sử dụng giường thực tế. Tỷ lệ này sẽ quyết định mức thanh toán, với các khoảng nhất định: 130%, 140%, 150%.

- Mức thanh toán theo tỷ lệ sử dụng giường thực tế: Tùy thuộc vào tỷ lệ sử dụng giường thực tế, mức thanh toán sẽ giảm dần từ 100% đến 90% theo các khoảng nhất định. Việc này nhằm đảm bảo rằng cơ sở y tế có hiệu suất sử dụng giường bệnh cao sẽ nhận được mức thanh toán tương xứng.

- Báo cáo và đối thoại: Trong trường hợp cơ sở y tế luôn trong tình trạng quá tải do nguyên nhân khách quan, Sở Y tế có trách nhiệm báo cáo và đề xuất giải pháp như tăng giường bệnh và vị trí làm việc. Đối với cơ sở y tế thực hiện các công trình mới mà chưa được cấp có thẩm quyền giao tăng giường bệnh, thì Sở Y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội sẽ thống nhất số giường bệnh tăng thêm để tính vào số giường kế hoạch.

3. Trách nhiệm của Bộ Y tế trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Trách nhiệm của Bộ Y tế trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo Thông tư 22/2023/TT-BYT được quy định như sau:

- Vụ Kế hoạch Tài chính: Bộ Y tế, thông qua Vụ Kế hoạch Tài chính, đóng vai trò làm đầu mối thống nhất với các đơn vị có liên quan của Bộ Tài chính. Trách nhiệm của Vụ Kế hoạch Tài chính bao gồm việc xem xét, điều chỉnh, và bổ sung kịp thời giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi có bổ sung các yếu tố hình thành giá theo lộ trình. Điều này bao gồm việc điều chỉnh chính sách tiền lương và định mức kinh tế - kỹ thuật, hoặc chi phí của các yếu tố hình thành giá khi có sự thay đổi từ phía Nhà nước. Đồng thời, Vụ Kế hoạch Tài chính phải làm đầu mối, phối hợp với các đơn vị liên quan để triển khai, kiểm tra, sơ kết và tổng kết việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

- Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh: Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh đóng vai trò làm đầu mối trong việc phối hợp với đơn vị có liên quan để chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục thực hiện nghiêm các quy định chuyên môn. Trách nhiệm của Cục này cũng bao gồm tổ chức việc kiểm tra, thanh tra, giám sát hoạt động chuyên môn, đặc biệt liên quan đến việc chỉ định sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư y tế, và chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú.

- Vụ Bảo hiểm y tế: Vụ Bảo hiểm y tế đóng vai trò làm đầu mối và phối hợp với các đơn vị có liên quan. Trách nhiệm của Vụ này bao gồm việc tổ chức kiểm tra, giám sát, hoặc chỉ đạo Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế của các bộ, ngành để đảm bảo rằng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các tổ chức liên quan tuân thủ đúng các quy định pháp luật

- Thanh tra Bộ Y tế: Thanh tra Bộ Y tế đảm nhiệm vai trò chủ trì và phối hợp với đơn vị có liên quan trong việc tổ chức thanh tra. Trách nhiệm của Thanh tra này bao gồm chủ trì, phối hợp để tổ chức thanh tra, hoặc chỉ đạo Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế của các bộ, ngành để kiểm tra và giám sát các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và các tổ chức có liên quan đối với việc thực hiện quy định

Việc quy định trách nhiệm của Bộ Y tế đảm bảo sự linh hoạt, hiệu quả và minh bạch trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Thông tư 22/2023/TT-BYT.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của Luật Minh Khuê về vấn đề trên. Nếu quý khách hàng còn có bất kỳ vướng mắc nào xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài: 19006162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ tư vấn. Xin trân trọng cảm ơn!

Bên cạnh đó có thể tham khảo thêm: Bảng giá khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất năm 2023