Chế độ hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật bảo hiểm xã hội của Công ty luật Minh Khuê

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý: 

- Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014 

- Thông tư 40/2015/TT-BYT 

2. Luật sư tư vấn:

Quy định của pháp luật về đối tượng khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo quy định tại điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bao gồm:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức nào ?

Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014 quy định người khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức như sau:

“a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Do đó, trong trường hợp này, bạn khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức là 60% chi phí điều trị nội trú. Bởi vì bạn muốn khám ở Bệnh viện Phổi H là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh mà không phải bệnh viện thuộc tuyến trung ương. Tuy nhiên, khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo các mức như trên chỉ đặt ra trong trường hợp bạn tự đi khám chữa bệnh trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến. Và Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về giấy chuyển tuyến như sau:

“a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.”

Như vậy, nếu bạn có giấy chuyển tuyến của bệnh viện huyện K, tỉnh H thì bạn sẽ được xác định là khám bệnh đúng tuyến và được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.

3. Quyền của người lao động trong bảo hiểm xã hội

4. Trách nhiệm của người lao động

5. Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội

1. Tổ chức quản lý nhân sự, tài chính và tài sản theo quy định của pháp luật.

2. Từ chối yêu cầu trả bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật.

3. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

4. Được cơ quan đăng ký doanh nghiệp, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động gửi bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc quyết định thành lập để thực hiện đăng ký lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.

5. Định kỳ 06 tháng được cơ quan quản lý nhà nước về lao động ở địa phương cung cấp thông tin về tình hình sử dụng và thay đổi lao động trên địa bàn.

6. Được cơ quan thuế cung cấp mã số thuế của người sử dụng lao động; định kỳ hằng năm cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động.

7. Kiểm tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

8. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

9. Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi.  Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật bả hiểm xã hội trực tuyến qua tổng đài điện thoại gọi số: 1900.6162 để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê