1. Người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp có được hưởng BHYT không?

BHYT là một chế độ bảo hiểm xã hội nhằm cung cấp các dịch vụ y tế cho người lao động và gia đình trong trường hợp cần thiết.

Theo Luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam, người bị tai nạn lao động được coi là một trong những trường hợp được ưu tiên và có quyền được tham gia BHYT. Điều này áp dụng cho cả người lao động chính thức và người làm việc tự do.

Khi gặp tai nạn lao động, người bị ảnh hưởng sẽ được điều trị và chăm sóc y tế miễn phí hoặc giảm giá theo quyền lợi BHYT. Tuy nhiên, để được hưởng các quyền lợi này, người lao động cần tuân thủ các quy trình và thủ tục liên quan, bao gồm việc thông báo sự cố cho công ty hay tổ chức liên quan, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đã ký hợp đồng với BHYT và cung cấp các giấy tờ liên quan khi yêu cầu.

Tại điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã bãi bỏ quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế trong đó có điều khoản: "khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động. Vậy nên dựa vào các quy định đã nêu ở trên, người lao động hoàn toàn được hưởng BHYT khi bị tai nạn lao động.

2. Trách nhiệm chi trả chi phí điều trị đối với tai nạn lao động

Trách nhiệm chi trả chi phí điều trị đối với tai nạn lao động được chia thành hai phần:

1. Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động tham gia Bảo hiểm Y tế:

- Nếu người lao động tham gia Bảo hiểm Y tế, các khoản chi phí điều trị sẽ được Bảo hiểm Y tế thanh toán trong danh mục quy định;

- Các khoản chi phí bao gồm: khám chữa bệnh, cung cấp thuốc men, can thiệp y tế và các dịch vụ y tế liên quan.

2. Trường hợp người lao động không tham gia Bảo hiểm Y tế:

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động;

- Chi phí này sẽ được tính theo giá cước y tế công khai hoặc theo thoả thuận giữa hai bên.

Theo Khoản 2 Điều 38 Luật An toàn vệ sinh lao động 2015 về trách nhiệm mà người sử dụng lao động phải thực hiện đối với người lao động bị bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động. Người sử dụng lao động phải có trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí từ sơ cứu, cấp cứu cho đến khi người lao động điều trị ổn định. Ngoài ra người sử dụng lao động phải cùng tổ chức bảo hiểm chi trả các khoản chi phí được quy định trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả và những khoản chi phí không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả trong quá trình điều trị của người lao động.

3. Mức chi phí điều trị được Bảo hiểm Y tế chi trả khi bị tai nạn lao động.

Mức chi phí điều trị được Bảo hiểm Y tế chi trả khi bị tai nạn lao động phụ thuộc vào quy định của Bảo hiểm Y tế và các quyền lợi cụ thể của từng trường hợp. Thông thường, Bảo hiểm Y tế sẽ chi trả các khoản phí liên quan đến việc chữa trị, điều trị y tế và dược phẩm cần thiết để khôi phục sức khoẻ sau tai nạn lao động.

- Các khoản chi phí mà Bảo hiểm Y tế có thể chi trả bao gồm:

+ Chi phí khám bệnh: BHYT có thể thanh toán hoặc giảm tỉ lệ thanh toán cho việc khám bệnh sau tai nạn lao động;

+ Chi phí xét nghiệm và chẩn đoán: Các xét nghiệm và chẩn đoán cần thiết để xác định tình hình sức khoẻ sau tai nạn có thể được BHYT thanh toán;

+ Chi phí điều trị: Đây là các khoản chi tiêu liên quan đến việc điều trị như thuốc men, vật liệu y tế, dụng cụ y tế khác mà người bị tai nạn lao động cần thiết.

Theo Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, các mức hưởng Bảo hiểm y tế được quy định là 100%, 90%, 80% đối với trường hợp khám bệnh đúng tuyến. Trong trường hợp người lao động bị tai nạn lao động thuộc đối tượng hưởng 80% mức hưởng Luật quy định.

4. Các chi phí BHYT hỗ trợ chi trả và không hỗ trợ chi trả

4.1 Các chi phí BHYT hỗ trợ chi trả

- Chi phí khám chữa bệnh: BHYT sẽ chi trả các khoản phí liên quan đến việc khám và điều trị sau tai nạn lao động, bao gồm cả viện phí, xét nghiệm, thuốc men và các dịch vụ y tế khác;

- Chi phí đi lại: Nếu người lao động cần di chuyển để tiếp tục điều trị hoặc tái kiểm tra sau tai nạn lao động, BHYT có thể hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí đi lại;

- Chi phí giường bệnh: Để điều trị sau tai nạn lao động, BHYT sẽ hỗ trợ một số lượng ngày giường bệnh miễn phí hoặc với giá ưu đãi;

- Chi phí vật tư y tế: Các vật tư y tế như dụng cụ y khoa, thiết bị hỗ trợ và các loại sản phẩm liên quan được sử dụng trong quá trình điều trị sau tai nạn lao động có thể được BHYT hỗ trợ;

- Chi phí phục hồi chức năng: Nếu người lao động cần điều trị phục hồi chức năng sau tai nạn, BHYT có thể chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến các liệu pháp phục hồi.

4.2 Các chi phí BHYT không hỗ trợ chi trả

- Chi phí khám chữa bệnh, nằm viện nhưng không do bệnh tật.

- Chi phí phát sinh do tai nạn xảy ra trước thời điểm mua bảo hiểm.

5. Làm thế nào để người bệnh biết mức hưởng Bảo hiểm Y tế của mình?

Để biết chi phí khám chữa bệnh của bản thân được hưởng bao nhiêu %, người bệnh cần xem xét các yếu tố sau:

- Thuộc nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế nào?

- Tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến?

- Tỷ lệ thanh toán Bảo hiểm Y tế của thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng;

- Giới hạn tỷ lệ thanh toán Bảo hiểm Y tế của Quỹ Bảo hiểm Y tế.

6. Trường hợp hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.

- Đối với các trường hợp người tham gia Bảo hiểm Y tế còn lại thì được hưởng mức chi trả là 80%;

- Các lưu ý đối với mức Bảo hiểm Y tế, Chính phủ còn quy định, không phụ thuốc vào loại đối tượng, người tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các trường hợp sau đây:

+ Khám chữa bệnh ở cơ sở y tế tuyến xã;

+ Chi phí khám chữa bệnh cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Người bệnh có thời gian tham gia Bảo hiểm Y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến.

7. Các trường hợp thẻ Bảo hiểm Y tế không có giá trị sử dụng

Thẻ Bảo hiểm Y tế sẽ không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá. Đây là hành vi vi phạm pháp luật và làm mất tính xác thực của thẻ Bảo hiểm Y tế;

+ Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia Bảo hiểm Y tế. Đây là trường hợp người tham gia ngừng đóng Bảo hiểm Y tế hoặc chuyển sang đối tượng khác.

Nếu thẻ Bảo hiểm Y tế của người bệnh rơi vào một trong các trường hợp đã kể trên, người bệnh cần phải đổi thể Bảo hiểm Y tế mới để được giải quyết các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định. Người bệnh có thể đổi thẻ Bảo hiểm Y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ hoặc nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Trên đây là ý kiến của chúng tôi về vấn đề Chi phí điều trị được BHYT chi trả khi bị tai nạn lao động. Trong trường hợp bản tư vấn có vấn đề gì chưa rõ ràng, gây nhầm lẫn hoặc quý khách vẫn chưa hiểu hết được vấn đề, rất mong nhận được phản hồi của quý khách đến Tổng đài tư vấn trực tuyến: 19006162 hoặc liên hệ đến địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn. Chúng tôi sẵn sàng giải đáp các thắc mắc của quý khách. Trân trọng cảm ơn!