Cho tôi hỏi những trường hợp nào phải đổi thẻ bảo hiẻm y tế , và thủ tục cấp thẻ bảo hiêm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi là như thế nào, đồng thời những trường hợp nào không đuwọc chi trả bảo hiểm y tế mặc dù đã đúng tuyến?

1. Cơ sở phap lý

- Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

2. Luật sư tư vấn

2.1 3 trường hợp phải đi đổi thẻ BHYT là như thế nào?

Theo quy định tại Điều 19 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đổi thẻ BHYT trong các trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
Như vậy, không phải mọi trường hợp đều được đổi thẻ BHYT mà chỉ thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì mới thực hiện đổi thẻ BHYT.

>> Xem thêm:  Thủ tục cấp, đổi, gia hạn thẻ BHYT và quyền lợi của người có thẻ BHYT trong dịch Covid-19

2.2 Trình tự, thủ tục thực hiện việc đổi thẻ BHYT là như thế nào?

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ
Xác định thẻ BHYT của trẻ dưới 06 tuổi có thuộc trường hợp được đổi thẻ BHYT không. Nếu thuộc thì chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ, hồ sơ nêu tại khoản 2 Điều 19 Luật BHYT năm 2008 gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia BHYT;
- Thẻ BHYT.
Bước 2: Nộp hồ sơ
Theo Điều 10 Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, hiện nay, việc thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi được thực hiện liên thông với thủ tục đăng ký khai sinh tại cơ quan Một cửa của UBND cấp xã.
Khi đó, cha mẹ của trẻ dưới 06 tuổi nộp hồ sơ cấp thẻ BHYT tại UBND cấp xã và công chức tư pháp, hộ tịch sẽ tiếp nhận hồ sơ, chuyển hồ sơ và lệ phí cho cơ quan BHXH cấp huyện.
Đồng thời, tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 3 Quyết định 959/QĐ-BHXH, BHXH cấp huyện là cơ quan cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT do BHXH huyện thu.
Do đó, để đổi thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi, cha mẹ của trẻ có thể gửi toàn bộ hồ sơ nêu trên đến cơ quan BHXH cấp huyện để thực hiện thủ tục.

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

Bước 3: Giải quyết hồ sơ
Khi hồ sơ được gửi đến BHXH cấp huyện, nếu hồ sơ đầy đủ thì cơ quan này sẽ cấp phiếu hẹn ngày trả kết quả. Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ nêu trên, cơ quan BHXH cấp huyện thực hiện thủ tục đổi thẻ cho trẻ dưới 06 tuổi.
Khi chờ đổi thẻ, trẻ vẫn được hưởng nguyên quyền lợi của đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi được hưởng.
Cụ thể, theo Khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong thời gian chờ đổi thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh, trẻ em chỉ cần xuất trình giấy hẹn đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của trẻ như sổ hộ khẩu, giấy khai sinh…
Lưu ý: Việc đổi thẻ BHYT không mất phí.
Ngoài ra, hiện nay, khá nhiều độc giả quan tâm đến việc cấp lại thẻ BHYT. Dưới đây là bài viết hướng dẫn chi tiết thủ tục này khi thực hiện qua mạng.

2.3 Thủ tục cấp mới thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi năm 2020 là như thế nào?

Hiện nay, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho trẻ được thực hiện đồng thời với thủ tục đăng ký khai sinh. Dưới đây là thủ tục cấp mới thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi theo quy định mới nhất hiện nay.
Tại Công văn số 2823/BTP-CNTT về kết nối, liên thông dữ liệu hộ tịch, trẻ dưới 06 tuổi được đăng ký khai sinh đồng thời với thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Theo đó, tại Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, thủ tục liên thông cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi được thực hiện như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ
- Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu);
- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp. Nếu không có giấy chứng sinh thì có thể thay thế bằng các văn bản khác như:
Văn bản xác nhận của người làm chứng nếu trẻ sinh ra ở ngoài cơ sở y tế; không có người làm chứng thì có giấy cam đoan về việc sinh là có thật;
Biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh nếu trẻ em bị bỏ rơi...
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu).
Bước 2: Nộp hồ sơ
Người có yêu cầu nộp 01 bộ hồ sơ gồm những giấy tờ nêu trên tại Bộ phận Một cửa của Ủy ban nhân dân (UBND) cấp xã. Nếu không có điều kiện trực tiếp đến UBND cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay.
Tuy nhiên, khi ủy quyền làm khai sinh cho trẻ, cha, mẹ trẻ phải lưu ý các quy định nêu tại Thông tư 04/2020/TT-BTP sau đây:
- Việc ủy quyền phải lập thành văn bản, được chứng thực theo quy định trừ trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không phải chứng thực văn bản ủy quyền;
- Ông hoặc bà hoặc người thân thích khác hoặc cá nhân, tổ chức đang nuôi dưỡng trẻ em không phải có văn bản ủy quyền của cha, mẹ trẻ nhưng phải thống nhất với cha, mẹ trẻ về các nội dung khai sinh.
Bước 3: Tiếp nhận hồ sơ
- Công chức Tư pháp tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ, rõ ràng.
- Công chức Tư pháp viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả.
Bước 4: Đăng ký khai sinh và chuyển liên thông cấp thẻ BHYT
- Thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày. Nếu không giải quyết được thì giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.
- Sau khi đăng ký khai sinh, công chức Tư pháp, hộ tịch lập hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi gồm Tờ khai tham gia BHYT, Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT và chuyển toàn bộ hồ sơ nêu trên cho Bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện.
Bước 5: Thực hiện cấp thẻ BHYT
Ngay sau khi nhận được hồ sơ UBND cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện kiểm tra hồ sơ đã nhận:
- Nếu hồ sơ đủ thì thực hiện cấp thẻ BHYT cho trẻ trong thời hạn 10 ngày và chuyển cho UBND cấp xã.
- Hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng thì ngay sau khi nhận được hồ sơ, BHXH cấp huyện thông báo cho UBND cấp xã biết để hoàn thiện (chậm nhất trong 02 ngày làm việc) và gửi lại cho mình.
Bước 6: Nhận kết quả
Thời hạn thực hiện liên thông khai sinh và cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi tối đa không quá 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ.
Người nộp hồ sơ đến UBND cấp xã để nhận kết quả liên thông. Nếu muốn nhận kết quả qua bưu điện, qua dịch vụ chuyển phát thì đăng ký với UBND cấp xã và phải trả phí dịch vụ.

2.4 Khi nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, chưa có định nghĩa khám chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên tại Điều 11 Thông tư 40/2015, Bộ Y tế lại quy định cụ thể các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện;
- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;
- Trường hợp sau khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn;
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh khác được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến.
Trong những trường hợp này, tùy vào từng đối tượng sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức nêu tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế sau đây:

STT

Mức hưởng

Đối tượng

1

100%

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân…

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 06 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Người có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng) trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

2

95%

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

3

80%

Các đối tượng khác

2.5 Khám chữa bệnh đúng tuyến cũng không được hưởng BHYT khi nào?

Theo phân tích ở trên, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán ít nhất 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến cũng được hưởng BHYT.
Theo quy định tại khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2008, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù có đi khám chữa bệnh đúng tuyến gồm:
- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;
- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Đất đai - Công ty luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến