1. Khám chữa bệnh trái tuyến được hiểu như thế nào?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức, áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe cộng đồng không vì mục địch lợi nhuận. Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hay mua bảo hiểm y tế tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế địa phương ở cấp quận, huyện, thị xã nơi mà người đó đang sinh sống.

Khám chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành cùng với các văn bản hướng dẫn liên quan. Nói đơn giản hơn, việc người bệnh khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố ở một quận / huyện hay thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, thì trường hợp này có thể coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến, trừ một số trường hợp được quy định theo pháp luật hiện hành.

Như vậy, khám, chữa bệnh trái tuyến là việc người bệnh khám bệnh mà không pahir nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế mà không có giấy chuyển tuyến và không phải thuộc các trường hợp khám bệnh trái tuyến những vẫn được hưởng mức bảo hiểm y tế đúng tuyến. Ví dụ như trường hợp cấp cứu.

>> Xem thêm: Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế là gì?

2. Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Để xác định việc cấp cứu tại các bệnh viện trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không, trước tiên phải làm rõ một số trường hợp dưới đây:

Một là, các trường hợp không xác định là khám chữa bệnh trái tuyến, đó là:

Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế;
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế huyện xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa / bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh;
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu;
Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định;
Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế;
Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo đúng quy định;
Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể;
Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Hai là, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, bao gồm:

Đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương;
Đi khám sức khỏe;
Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xã mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi;
Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, ...) ;
Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác;
Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần;
Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Theo đó, việc cấp cứu người bệnh trong các bệnh viện trái tuyến thuộc các trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế đã được liệt kê ở trên, và không thuộc các trường hợp nào liên quan đến vấn đề không được chi trả bảo hiểm y tế. Theo đó, khi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào, người bệnh đều được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định.

- Đối với trường hợp cấp cứu được luật pháp quy định như sau:

Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Khi bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh cần đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án;
Sau giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh; hoặc người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn; hoặc người bệnh được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Như vậy, trong trừng hợp người bệnh được cấp tại tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào, không phân biệt bệnh viện đúng tuyến hay trái tuyến, bác sĩ hay y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bệnh nhân cần ghi vào hồ sơ bệnh án thì được xem là đúng tuyến khám bệnh và được chi phí khám bệnh giống như là khám chữa bệnh đúng tuyến. Sau giai đoạn cấp cứu, tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh và yêu cầu chuyên môn đối với tình trạng của bệnh nhân, người bệnh sẽ được chuyển tới cơ sở y tế phù hợp để tiếp tục khám bệnh, chữa bệnh và được hưởng mức chi phí khám chữa bệnh theo quy định bảo hiểm y tế tại bệnh viện đó (đúng tuyến hoặc trái tuyến).

3. Mức chi trả khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến theo bảo hiểm y tế

Như đã trình bày ở trên, khi được xác định là tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ thì người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế khám chữa bệnh nào vẫn được coi là đúng tuyến, nên vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh. Theo đó, khi đi cấp cứu tại các bệnh viện trái tuyến thì sẽ có hai trường hợp xảy ra:

- Trường hợp thứ nhất, nếu người bệnh được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định. Mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến theo bảo hiểm y tế theo quy định cụ thể như sau:

Hưởng 100 % chi phí khám, chữa bệnh và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với các trường hợp sau: người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động ách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa cách mạng tháng Tám ăm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên, bệnh binh khi điều trị vết thương , bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao đồng từ 81 % trở lên; trẻ em dưới 06 tuổi;
Hưởng 100 % chi phí khám, chữa bệnh và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với các trường hợp sau: Người có công với cách mạng, Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/04/1975 trở về nước;Thân nhân của người có công với cách mạng; Người thuộc hộ nghèo; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định như người cao tuổi, người khuyết tât; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng kinh tế khó khăn; người sinh sống trong vình kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Hưởng 100 % chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
Hưởng 100 % chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;
Hưởng 95 % chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp sau: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng năm, Thân nhân của người họa động cách mạng theo quy định; Con đẻ từ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật theo quy định; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều;
Hưởng 80 % chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm y tế.

- Trường hợp thứ 2, nếu bác sĩ không xác nhận bệnh nhân thuộc trường hợp cấp cứu thì người bệnh đó chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến và được hưởng 40 % ci phí điều khi khi điều trị bệnh tại bệnh viện trung ương. Cụ thể, mức hưởng chi phí khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định như sau:

Hưởng 100 % chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến đối với các trường hợp: Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại đảo, huyện đảo; Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương;
Hưởng 100 % chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, họ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn;
Hưởng 100 % chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến Huyện và tuyến Tỉnh;
Hưởng 95 % chi phí khám chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ;
Hưởng 40 % chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

Cần lưu ý, các trường hợp tham gia bảo hiểm y tế cùng một lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng bảo hiểm y tế khác nhau thì mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất. Hiện nay, người bệnh không cần có giấy chuyển tuyến có thể đi khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào cũng được hưởng 100 % mức hưởng đúng tuyến đối với chi phí điều trị nội trú. Việc hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến tỉnh thì chỉ được áp dụng cho việc điều trị nội trú. Trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

>> Tham khảo: Khám chữa bệnh trái tuyến, ngoại trú có được hưởng BHYT không?

Trên đây là bài viết tham khảo của công ty Luật Minh Khuê về vấn đề cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả hay không. Hy vọng bài viết này sẽ cung cấp những thông tin hữu ích cho khách hàng hiểu hơn về các quy định về bảo hiểm y tế, các trường hợp được hưởng chi phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế đúng tuyến hay trái tuyến, các mức chi trả khám chữa bệnh khi trong tình trạng cấp cứu tại các bệnh viện trái tuyến theo bảo hiểm y tế, cùng với một số điều người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý.

Nếu quý khách hàng còn bất kỳ vướng mắc, không hiểu nào về vấn đề bảo hiểm y tế này hay bất kỳ vấn đề pháp lý liên quan nào khác, quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số tổng đài tư vấn miễn phí của công ty Luật Minh Khuê chúng tôi 1900.6162 để nhận được sự giải đáp nhanh chóng, kịp thời từ đội ngũ luật sư và chuyên viên pháo lý giàu kinh nghiệm chuyên môn. Xin cảm ơn sự hợp tác từ quý khách hàng. Trân trọng!