1. Bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì? 

Hiện nay, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với toàn dân theo quy định của pháp luật. Tuy nhiên, không ít người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) còn chưa hiểu rõ về các thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế đúng tuyến. 

Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) không quy định rõ khám, chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên, có thể hiểu một cách đơn giản, khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến là trường hợp người dân đến cơ sở khám, chữa bệnh đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký.

Theo đó, Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) quy định: "Người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương...".

Cụ thể, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT đã quy định các trường hợp được xác định là  khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:

(1) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

(2) Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

(3) Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.

(4) Trường hợp cấp cứu.

(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

(6) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Theo quy định thì khi khám đúng tuyến, những đối tượng này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế cao và hợp lý nhất.

 

2. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Hiện nay, chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản nào chỉ rõ về khái niệm bảo hiểm y tế trái tuyến.

Tuy nhiên theo cách hiểu về bảo hiểm y tế đúng tuyến như trên, có thể hiểu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp người dân không khám, chữa bệnh đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, kể cả cơ sở khám chữa bệnh đó cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh). Nói một cách đơn giản, việc đăng ký khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

Ví dụ, trường hợp người dân đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện X (hạng III) thuộc tuyến huyện nhưng đi khám tại bệnh viện Y (hạng III) cũng thuộc tuyến huyện trong cùng tỉnh đó thì gọi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

Bên cạnh đó, những trường hợp người dân tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên tại mục 1 sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.

 

3. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khi đi khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể:

"Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng..."

 

3.1. Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến từ 1/1/2021, sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

  • Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.
  • Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng từ 1/1/2021).
  • Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện (áp dụng từ 1/1/2016).

 

3.2. Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến

Trong trường hợp đặc biệt, người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.

- Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

 

3.3. Đối tượng khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến 

Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:

  • Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí khám chữa bệnh.

Chú ý: Trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.

 

4. Khám bệnh trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không? 

Hiện nay, căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.

 

5. Các trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế

Việc hỗ trợ chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT giúp bệnh nhân bớt đi gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, có các trường hợp dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến thì bệnh nhân cũng không được hưởng BHYT.

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy theo những nội dung được trình bày trong bài viết trên, khi khám bệnh trái tuyến người bệnh hoàn toàn được hưởng bảo hiểm y tế, tuy nhiên căn cứ từng trường hợp và cơ sở khám chữa bệnh mà mức hưởng BHYT sẽ khác nhau.

Bên cạnh đó người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Nếu có bất kỳ vướng mắc nào, quý khách hàng vui lòng liên hệ trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7. Gọi số 1900.6162 hoặc gửi email chi tiết tại: Tư vấn pháp luật qua Email. Chúng tôi rất mong nhận được sự hợp tác từ quý khách hàng. Cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm theo dõi bài viết của Luật Minh Khuê. Trân trọng./.