1. Khám chữa bệnh đúng tuyến là như thế nào?
Hiện nay thì pháp luật Việt Nam vẫn chưa đưa ra một quy định cụ thể về khái niệm khám chữa bệnh đúng tuyến là như thế nào. Tuy nhiên thì tại điều 6 của thông tư 30/2020/TT-BYT cũng đã liệt kê một cách khá là cụ thể các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến. Theo thông tư 30 thì khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các trường hợp như sau:
- Thứ nhất là người khám bệnh chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ Bảo hiểm tế của người đó.
- Trường hợp thứ hai là người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh bao hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/ bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
- Trường hợp thứ ba đó là người bệnh trong tình trạng cấp cứu tại cấp cứu tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc.
- Trường hợp thứ tư đó là người được chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm: Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, cũng có thể là người có thẻ bảo hiểm y tế được tuyến viện huyện chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc là thấp hơn. Hoặc là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tê, tình trạng bệnh diễn biến nó vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị. Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiền ẩn.
- Trường hợp thứ năm đó là người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác,làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Trường hợp thứ sáu đó là người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng theo quy định
- Thứ bảy là người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến
- Thứ tám là trẻ sơ sinh cần điều trị ngay sau khi sinh
Một số lưu ý về khám đúng tuyến như sau:Trong trường hợp mà trẻ em chưa có bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện. Còn nếu trong trường hợp người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc thì phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
2. Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đúng tuyến.
Căn cứ theo điều 22 luật bảo hiểm y tế năm 2008.
Theo luật bảo hiểm y tế năm 2008 mà tùy theo từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà có mức hưởng khác nhau. Có những nhóm đối tượng được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, có những đối tượng lại chỉ được chi trả có 95% chi phí khám chữa bệnh và cũng có đối tượng được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể được thể hiện như sau:
- 100 % chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy như là :
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Hưởng 100 % chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã.
- Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đối với :
+Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Hưởng 80 % chi phí khám chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất
Như vậy là những nội dung trên chúng tôi đã giải đáp cho các bạn thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến và mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu. Hi vọng những thông tin trên mà chúng tôi cung cấp đã giúp ích cho các bạn đảm bảo quyền lợi của mình trong việc khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
Nếu các bạn còn có những thắc mắc gì xoay quanh bảo hiểm y tế thì các bạn có thể tiến hành liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua số điện thoại của tổng đài 19006162 để được hướng dẫn một cách nhanh chóng và cụ thể nhất. Công ty Luật Minh Khuê xin chân thành cảm ơn quý khách hàng đã tin tưởng và sử dụng dịch vụ tư vấn của công ty chúng tôi !.
