Cảm ơn quý khách hàng đã tin tưởng và gửi câu hỏi tư vấn về bộ phận tư vấn của công ty Luật Minh Khuê. Đội ngũ Luật sư công ty Luật Minh Khuê đã nghiên cứu và đưa ra nội dung tư vấn cụ thể như sau:
1. Có được khám bảo hiểm bằng BHYT đăng ký ở bệnh viện khác?
Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; và được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; và được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Vì vậy, đối với trường hợp của bạn, nếu bạn tự đi khám tại viện phụ sản và viện này không phải là bệnh viện tuyến trung ương, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tỷ lệ thanh toán sẽ tuỳ thuộc vào tuyến bệnh viện mà bạn khám và thời điểm khám bệnh.
Có thể thấy, người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) có quyền khám bệnh và chữa bệnh tại các cơ sở y tế được đăng ký và được cấp phép hoạt động theo quy định của Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc khám bệnh và chữa bệnh tại các bệnh viện khác (không phải bệnh viện đăng ký) có thể được xem xét và chấp thuận trong một số trường hợp đặc biệt. Theo quy định của Bảo hiểm y tế, việc khám bệnh và chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng tuyến có thể được chấp thuận và thanh toán phần chi phí tương ứng bởi quỹ Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc này cần tuân thủ các quy định, điều kiện và tỷ lệ thanh toán được quy định trong luật và quy chế của Bảo hiểm y tế. Thông thường, các cơ sở y tế không đúng tuyến phải đáp ứng các tiêu chuẩn và điều kiện để được chấp thuận và thanh toán chi phí từ quỹ Bảo hiểm y tế.
Công ty Luật Minh Khuê sẽ gửi thêm một số nội dung về vấn đề khám ở bệnh viên khác nơi đăng ký để quý khách tham khảo:
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện khám ở bệnh viên khác nơi đăng ký
Theo quy định tại khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế được bổ sung và sửa đổi năm 2014, người dân có thể thực hiện khám bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký và được hưởng mức chi trả như sau:
- Người dân thăm khám, chữa bệnh tại trạm xá, bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí bảo hiểm.
- Người dân tiến hành thăm khám, chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 60% chi phí bảo hiểm.
- Người dân thực hiện khám bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí bảo hiểm.
Ngoài ra, có một số trường hợp đặc biệt, người bệnh thực hiện khám bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký (khám trái tuyến) cũng được hưởng các mức chi trả bảo hiểm giống như khi thăm khám đúng tuyến. Các trường hợp bao gồm:
- Trường hợp vượt quá trình độ chuyên môn - kỹ thuật của cơ sở y tế đăng ký ban đầu và cần được chuyển đến cơ sở thuộc tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn.
- Người dân thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện tinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.
- Người dân sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo trên cả nước tham gia bảo hiểm y tế.
- Bảo hiểm y tế hỗ trợ chi phí thăm khám cho người bệnh thuộc diện hộ nghèo và điều kiện khó khăn.
Vì vậy, trong các trường hợp trên, người dân có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký và được hưởng mức chi trả bảo hiểm theo quy định. Đối với các cơ sở y tế trong cùng địa phương (trạm xá, bệnh viện tuyến huyện), người dân sẽ được chi trả 100% chi phí bảo hiểm. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, mức chi trả là 60% cho việc thăm khám, chữa bệnh nội trú. Đối với bệnh viện tuyến Trung ương, mức chi trả là 40% chi phí điều trị. Ngoài ra, trong một số trường hợp đặc biệt, như vượt quá trình độ chuyên môn, thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số, sinh sống tại các xã đảo, bảo hiểm y tế cũng hỗ trợ chi phí thăm khám.
3. Các trường hợp khám không được chi trả bảo hiểm
Theo Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế, nhóm đối tượng sau sẽ không được chi trả bảo hiểm cụ thể như sau:
- Người bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả chi phí khám chữa bệnh sẽ không được bảo hiểm y tế. Điều này áp dụng cho những trường hợp mà nhà nước đã đảm bảo chi trả hoàn toàn hoặc một phần các chi phí y tế liên quan đến bệnh tật.
- Người dân tiến hành khám sức khỏe tổng quát không được hưởng bảo hiểm y tế. Đây là những cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ và không liên quan trực tiếp đến việc chẩn đoán hoặc điều trị bệnh.
- Việc sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, và nạo phá thai không được bảo hiểm, trừ khi nghệ thuật y tế được sử dụng để đình chỉ thai nghén do các vấn đề liên quan đến sức khỏe thai phụ.
- Người dân thực hiện điều dưỡng hoặc an dưỡng tại các cơ sở y tế thực hiện an sinh và điều dưỡng sẽ không được chi trả bảo hiểm y tế. Điều này áp dụng cho những người cần sự chăm sóc dài hạn và không liên quan trực tiếp đến việc khám chữa bệnh.
- Các dịch vụ thẩm mỹ không được bảo hiểm y tế. Đây là các dịch vụ nhằm cải thiện ngoại hình mà không có mục đích điều trị bệnh tật.
- Việc chữa trị các bệnh lý về mắt như cận thị, tật khúc xạ, lác... không được bảo hiểm, trừ khi đối tượng người bệnh là trẻ em dưới 6 tuổi.
- Các trường hợp thăm khám, chữa bệnh liên quan đến nghiện rượu, ma túy và các chất kích thích khác không được bảo hiểm y tế. Đây là các trường hợp cần xử lý nghiện chất hoặc phục hồi sức khỏe sau sự lạm dụng chất gây nghiện.
- Các dịch vụ giám định y khoa, giám định pháp y về tâm thần không được bảo hiểm y tế. Đây là các quy trình chẩn đoán và đánh giá liên quan đến tâm lý và sức khỏe tâm thần.
- Người bệnh có nhu cầu sử dụng vật tư y tế và các phương tiện trợ dụng vận động, phục hồi chức năng như răng giả, kính mắt, chân tay giả, máy trợ thính... không được bảo hiểm y tế.
- Việc thăm khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng sau tai nạn lao động, thảm họa hoặc bệnh nghề nghiệp không được bảo hiểm y tế. Điều này áp dụng cho các trường hợp liên quan đến các tai nạn xảy ra trong quá trình làm việc, các thảm họa hoặc bệnh do công việc.
Như vậy, pháp luật về bảo hiểm y tế có quy định một số nhóm đối tượng không được chi trả bảo hiểm y tế. Điều này bao gồm những người bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả chi phí y tế, những người tiến hành khám sức khỏe tổng quát, những người sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, cũng như những người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. Ngoài ra, việc chữa trị các bệnh lý mắt, liên quan đến nghiện rượu, ma túy và các chất kích thích, và các dịch vụ giám định y khoa và giám định pháp y về tâm thần cũng không được bảo hiểm y tế. Người bệnh có nhu cầu sử dụng vật tư y tế và các phương tiện trợ dụng vận động cũng không được bảo hiểm. Cuối cùng, việc thăm khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng sau tai nạn lao động, thảm họa hoặc bệnh nghề nghiệp cũng không được bảo hiểm y tế.
Quý khách hàng có nhu cầu thì tham khảo thêm nội dung bài viết sau của công ty Luật Minh khuê: Bảo hiểm y tế là gì? Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là ai? Mức đóng, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!
