Mục lục bài viết

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.

3. Quy định mức đóng BHYT của người lao động năm 2021

Căn cứ theo Điều 7,  Nghị định 146/2018/NĐ-CP ban hành ngày 17/10/2018 mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2021 của người lao động (NLĐ) được áp dụng như sau:

3.1 Đối với NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức

Mức đóng BHYT đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức:

  1. Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động;
  2. Không phải đóng BHYT trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH và được hưởng quyền lợi BHYT;
  3. Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng trong thời gian người lao động bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không. Nếu cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh;

Lưu ý: Trường hợp đối tượng trên có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

Trách nhiệm đóng BHYT:

  • Đối với đối tượng người lao động làm việc theo hợp đồng lao động tại các doanh nghiệp đơn vị sẽ do người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng BHYT.

3.2 Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

Mức đóng BHYT hàng tháng của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. 

Trách nhiệm đóng BHYT:

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng do cơ quan BHXH đóng.
  • Đối với các cán bộ phường xã thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng và cựu chiến binh sẽ do ngân sách nhà nước đóng. 

5.3 Đối với NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi

Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản.

Trách nhiệm đóng BHYT:

Cơ quan BHXH sẽ chịu trách nhiệm chi trả mức đóng BHYT của các đối tượng nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.

3.4. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp.

Trách nhiệm đóng BHYT:

Trách nhiệm đóng BHYT cho đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp thuộc về cơ quan BHXH.

3.5 Đối với người lao động tham gia BHYT theo hộ gia đình

Đối với các đối tượng người lao động tham gia BHYT theo hộ gia đình mức đóng được quy định như sau:

Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Lưu ý: Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định trên.

Việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Trách nhiệm đóng BHYT:

Người lao động có trách nhiệm tự đóng phí tham gia BHYT. Phương thức đóng có thể đóng theo năm, đóng theo tháng thường là 3 tháng 1 lần hoặc 6 tháng 1 lần tùy vào nhu cầu của người tham gia.

3.6 Đối với các đối tượng khác

Đối với người lao động không thuộc các trường hợp nêu trên thì mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Trường hợp đối tượng tham gia BHYT là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2021

Trước khi tìm hiểu về vấn đề này mời bạn đọc hãy cùng tìm hiểu về mức hưởng BHYT mới từ 2021 trong video dưới đây.

Mức hưởng bảo hiểm y tế phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT và từng trường hợp đi khám chữa bệnh (KCB) khác nhau. Căn cứ theo quy định tại Khoản 1, Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7, Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế như sau:

4.1. Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến:

Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; Khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

- Được hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

  • Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
  • Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
  • Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
  • Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
  • Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
  • Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

  • Hưởng 100% chi phí KCB tại tuyến xã;
  • Hưởng 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
  • Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
  • Hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

- Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

  • Người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

4.2. Đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 14,  Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22, của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể mức hưởng như sau:

Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng KCB đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

Lưu ý: Các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được hưởng mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

5. Có được trả lại tiền bảo hiểm y tế khi không sử dụng không?

Câu hỏi: Chào luật sư công ty Luật Minh Khuê. Cho em hỏi về vấn đề bảo hiểm ạ. Em tham gia bảo hiểm xã hội từ tháng 4/2015 nhung do bên em chưa nộp tiền mói đăng ký thôi. Tới tháng 8 bên công ty em bị phạt mới nộp chịu đóng tiền ( từ tháng 4 tới tháng 7). Tới tháng 11 e bị bệnh phải vô nhập viện hết 1.500.000đ nhưng do thủ tục gia hạn thẻ em chưa làn xong nên tiền viện đó em không được trừ. Vậy cho em hỏi em có thể lấy lại được tiền BHYT không ạ? Tháng 11 ngày em đã làm xong thủ tục để nhận thẻ BHYT. Thủ tục B giấy tờ phải làm sao? Tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu hỏi được biên tập tử chuyên mục tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội của trang www.luatminhkhue.vn

Trả lời:

Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế 2014

2. Luật sư tư vấn:

Căn cứ vào quy định tại khoản 1 điều 2 luật bảo hiểm y tế 2014 

"Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1.Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện."

Theo quy định này thì bảo hiểm y tế cho người lao động là bắt buộc. Do đó nếu như chị đã đóng rồi thì chị sẽ không thể xin rút tiền bảo hiểm y tế đã đóng về được nữa. Khi bảo hiểm hết hạn mà số tiền này chị không dùng đến thì sẽ bị mất số tiền BHYT đã đóng. 

Những điều cần lưu ý: Trong trường hợp này chị không thể được rút lại tiền bảo hiểm y tế đã đóng. 

Tham khảo bài viết liên quan:

Tư vấn thủ tục chuyển bảo hiểm y tế lên tuyến trên ?

Thủ tục đăng ký chuyển bảo hiểm y tế về bệnh viện gần nhà ?

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật