Dịch vụ quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho gói dịch vụ y tế cơ bản

1. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho các gói dịch vụ nào thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản 

Gói dịch vụ y tế cơ bản được quỹ bảo hiểm y tế chi trả là một hình thức bảo đảm sức khỏe nhân dân quan trọng thông qua việc cung cấp các dịch vụ y tế cần thiết. Được quy định tại khoản 1 Điều 2 Thông tư 39/2017/TT-BYT, gói dịch vụ này đảm bảo rằng những người tham gia bảo hiểm y tế có thể tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản một cách dễ dàng và đáng tin cậy.

Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả bao gồm các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Phụ lục số I của Thông tư này. Ngoài ra, gói dịch vụ cũng bao gồm danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã, được quy định tại Phụ lục số II đi kèm với Thông tư này. Điều này áp dụng cho cơ sở y tế tuyến xã như trạm y tế xã, phường, thị trấn và các cơ sở tương đương, bao gồm phòng khám bác sĩ gia đình độc lập, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y.

Với gói dịch vụ y tế cơ bản này, những người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được nhận các dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh cơ bản một cách miễn phí hoặc có sự hỗ trợ từ quỹ bảo hiểm y tế. Những dịch vụ này bao gồm khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, điều dưỡng, cấp cứu, nha khoa cơ bản và các dịch vụ y tế khác cần thiết. Đồng thời, danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã được quy định trong gói dịch vụ này đảm bảo rằng những người tham gia bảo hiểm y tế có thể được cung cấp thuốc cần thiết tại cơ sở y tế tuyến xã một cách thuận tiện và tiết kiệm chi phí.

Qua đó, gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi sức khỏe cho nhân dân. Nó đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho những người tham gia bảo hiểm y tế tiếp cận được các dịch vụ y tế cơ bản tại cơ sở y tế tuyến xã, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm bớt gánh nặng tài chính trong việc chăm sóc sức khỏe.

2. Quy định về thanh toán các dịch vụ y tế thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả 

Để thực hiện việc thanh toán các dịch vụ y tế trong phạm vi gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả, Thông tư 39/2017/TT-BYT đã quy định như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi sử dụng các dịch vụ y tế thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản sẽ được hưởng quyền lợi theo phạm vi và mức độ hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế cũng như các quy định tại Thông tư này.

- Ngoài ra, khi người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và các quyền lợi khác không thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản được quy định tại Thông tư này tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

- Giá trị các dịch vụ kỹ thuật sẽ được thực hiện theo quy định của pháp luật về giá khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng như Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đồng nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

- Còn đối với giá trị của thuốc và vật tư y tế, nó sẽ tuân theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc và vật tư y tế.

Việc quy định này nhằm đảm bảo tính công bằng và minh bạch trong việc thanh toán các dịch vụ y tế, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế cần thiết một cách dễ dàng và hiệu quả.

3. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả

Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) có nhiều trách nhiệm quan trọng đối với gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả, như đã quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 39/2017/TT-BYT. Dưới đây là chi tiết về những trách nhiệm đó:

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các cấp thanh toán đủ chi phí của các dịch vụ thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả mà các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cung cấp trong thực tế theo hướng dẫn thanh toán quy định tại Thông tư này và các quy định của pháp luật có liên quan.

- Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo Ủy ban nhân dân các cấp, Sở Y tế và các sở, ngành liên quan:

+ Bố trí ngân sách địa phương, kinh phí của Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới, các nguồn vốn hợp pháp khác (nếu có) để đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các trạm y tế xã, phường, thị trấn bảo đảm nguyên tắc không dàn trải và hiệu quả:

•  Ưu tiên đầu tư cho các trạm y tế có khả năng cung cấp các dịch vụ thuộc cả hai gói dịch vụ y tế cơ bản, đặc biệt là các trạm y tế xã ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn; hạn chế đầu tư đối với các trạm y tế xã, phường, thị trấn gần trung tâm y tế huyện có hai chức năng hoặc gần các bệnh viện;
• Phù hợp với thực tế địa phương và các nhóm quy định tại Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế ban hành tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến năm 2020 (sau đây gọi tắt là Quyết định số 4667/QĐ-BYT)

+ Bố trí nhân lực để các cơ sở y tế có đủ điều kiện cung cấp gói dịch vụ y tế cơ bản. Chỉ đạo việc thực hiện chế độ luân phiên hai chiều phù hợp với điều kiện của từng địa phương theo hướng từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên để cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ, kỹ năng chuyên môn cho người hành nghề tại y tế cơ sở. Thực hiện nguyên tắc viên chức y tế tại trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có trách nhiệm về làm việc tại trạm y tế xã, phường một số ngày nhất định trong tuần và viên chức trạm y tế xà, phường, thị trấn được luân phiên làm việc tại trung tâm y tế huyện theo kế hoạch, bảo đảm nguồn tài chính để thực hiện theo Quyết định số 14/2013/QĐ-TTg ngày 20 tháng 02 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ luân phiên có thời hạn đối với người hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh;

Theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đối với gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chỉ đạo các cấp của tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán đầy đủ chi phí cho các dịch vụ thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản mà các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cung cấp trong thực tế. Điều này nhằm đảm bảo rằng người dân được hưởng một mức độ chăm sóc y tế tối thiểu và có khả năng truy cập đến các dịch vụ y tế cơ bản.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam có vai trò quan trọng trong việc chỉ đạo thanh toán chi phí cho các dịch vụ y tế cơ bản. Để thực hiện nhiệm vụ này, Bảo hiểm xã hội cần tuân thủ các hướng dẫn thanh toán quy định tại Thông tư và các quy định của pháp luật liên quan. Qua đó, Bảo hiểm xã hội sẽ đảm bảo rằng các khoản chi phí y tế được thanh toán đầy đủ và đúng thời hạn cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đồng thời, việc chỉ đạo thanh toán chi phí cũng đòi hỏi sự hợp tác và điều phối giữa Bảo hiểm xã hội và các cấp quản lý y tế. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo các cấp Ủy ban nhân dân, Sở Y tế và các sở, ngành liên quan. Họ cần bố trí ngân sách và kinh phí từ Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới, cùng với các nguồn vốn hợp pháp khác, để đầu tư vào cơ sở vật chất và trang thiết bị cho các trạm y tế tại xã, phường, thị trấn. Điều này đảm bảo rằng các trạm y tế có khả năng cung cấp cả hai gói dịch vụ y tế cơ bản, đặc biệt là ở vùng sâu, xa và khó khăn.

Ngoài nội dung trên quý khách hàng có thể tham khảo thêm bài viết có nội dung tương tự tại địa chỉ: Sinh mổ có bảo hiểm y tế bảo hiểm 2023 hết bao nhiêu tiền?

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi, mọi thắc mắc quý khách hàng xin vui lòng gửi về số Hotline tel: 19006162 hoặc địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn để được giải đáp. Trân trọng!