1. Được khám bệnh bằng bảo hiểm y tế bao nhiêu lần trong tuần?
Căn cứ vào khoản 4 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT, quy định về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể được chi tiết như sau:
- Trường hợp chuyển từ khám bệnh tại khoa khám bệnh sang điều trị nội trú:
+ Người bệnh được chỉ định vào điều trị nội trú sau khi khám tại khoa khám bệnh sẽ thanh toán tiền khám bệnh theo quy định.
+ Nếu người bệnh không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh mà sau đó vào điều trị nội trú tại khoa lâm sàng, họ sẽ không phải thanh toán tiền khám bệnh.
- Khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng: Việc khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng sẽ được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. Số lần khám bệnh và mức giá sẽ được áp dụng theo quy định.
- Khám nhiều chuyên khoa trong cùng một lần đến khám: Nếu trong cùng một lần đến khám bệnh, người bệnh cần phải khám nhiều chuyên khoa khác nhau, từ lần khám thứ hai trở đi, chỉ tính 30% mức giá của một lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa không vượt quá 02 lần mức giá của một lần khám bệnh.
- Khám lại trong cùng một ngày với biểu hiện bất thường: Nếu người bệnh đã được khám bệnh và nhận thuốc, sau đó có biểu hiện bất thường và cần khám lại trong cùng một ngày, lần khám này sẽ được tính như lần khám thứ hai trở đi. Thanh toán tiền khám bệnh sẽ được thực hiện theo quy định.
- Chuyển từ phòng khám đa khoa khu vực lên bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện: Việc chuyển từ phòng khám đa khoa khu vực lên bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện sẽ được xem là một lần khám bệnh mới.
- Quy định về số lượt khám/ngày của bàn khám:
+ Cơ sở y tế phải bố trí nhân lực và bàn khám theo yêu cầu để đảm bảo chất lượng khám bệnh.
+ Đối với bàn khám có số lượt khám trên 65/ngày, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ chỉ thanh toán 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở đi.
+ Trong thời gian tối đa 01 quý, nếu cơ sở y tế vẫn duy trì bàn khám có số lượt khám trên 65/ngày, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở đi.
Như vậy, trong các văn bản pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế không quy định hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia. Bên cạnh đó, nếu người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 2 trở đi trong một ngày.
2. Thanh toán tiền khán bệnh lần 2 trong một ngày tại bệnh viện?
Căn cứ vào khoản 3 Điều 5 của Thông tư 39/2018/TT-BYT, quy định về xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể, nội dung chi tiết như sau:
- Trong cùng một lần đến khám bệnh:
+ Người bệnh sau khi khám một chuyên khoa và cần phải tiếp tục khám các chuyên khoa khác trong cùng một lần đến cơ sở y tế.
+ Tính từ lần khám thứ 2 trở đi, chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh.
+ Mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh không quá 2 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.
- Giới hạn số lần khám:
+ Hiện hành, văn bản pháp luật không giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một tháng.
+ Do đó, người bệnh có quyền đến cơ sở y tế để được thăm khám và điều trị khi cảm thấy sức khỏe có vấn đề.
- Chuyển dữ liệu và xử lý vi phạm:
+ Các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận và sử dụng Hệ thống Thông tin Giám định bảo hiểm y tế.
+ Nếu phát hiện dấu hiệu bất thường liên quan đến việc lợi dụng chính sách, sẽ được xử lý theo quy định của pháp luật, có thể bao gồm xử phạt và các biện pháp khác để đảm bảo tính công bằng và minh bạch trong hệ thống bảo hiểm y tế.
3. Nguyên tắc áp dụng giá dịch vụ với cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Căn cứ vào Điều 4 của Thông tư 39/2018/TT-BYT, nguyên tắc áp dụng giá dịch vụ đối với các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:
- Viện có giường bệnh, trung tâm y tế được cấp giấy phép hoạt động là bệnh viện: Áp dụng mức giá của bệnh viện hạng tương đương.
- Phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố không trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố: Áp dụng mức giá khám bệnh của bệnh viện hạng II.
- Các cơ sở khám bệnh, chưa được phân hạng; phòng khám quân y, phòng khám quân dân y, bệnh xá quân y, bệnh xá; phòng khám đa khoa, chuyên khoa tư nhân: Áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV.
- Phòng khám đa khoa khu vực:
+ Nếu được cấp giấy phép hoạt động bệnh viện hoặc thuộc trường hợp quy định: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV.
+ Trong trường hợp chỉ làm nhiệm vụ cấp cứu hoặc khám bệnh ngoại trú: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV. Nếu được Sở Y tế quyết định có giường lưu: áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV, với số ngày thanh toán tối đa là 03 ngày/người/đợt điều trị.
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức, trường học, trạm y tế kết hợp quân dân y:
+ Mức giá khám bệnh: áp dụng mức giá của trạm y tế xã. Mức giá các dịch vụ kỹ thuật bằng 70% mức giá của các dịch vụ tại Phụ lục III.
+ Đối với trạm y tế được Sở Y tế quyết định có giường lưu: áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV, với số ngày thanh toán tối đa là 03 ngày/người/đợt điều trị.
- Trường hợp người bệnh sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
4. Khám chữa bệnh vào thứ 7, chủ nhật thì có được thanh toán BHYT không?
Căn cứ vào quy định tại khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ, nội dung chi tiết như sau:
- Người có thẻ bảo hiểm y tế: Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng và theo mức hưởng bảo hiểm y tế quy định.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:
+ Bảo đảm nhân lực, điều kiện chuyên môn đủ để phục vụ người bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ.
+ Công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế.
+ Thông báo trước cho người bệnh về những khoản chi phí ngoài quyền lợi và mức hưởng BHYT.
+ Thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.
- Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định và thỏa thuận với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về những chi phí ngoài quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế.
Chính phủ sẽ quy định chi tiết về điều này để đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ.
Quý khách có nhu cầu xem thêm bài viết sau: Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người cao tuổi trên 60, 70, 80 tuổi?
Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, xin vui lòng không ngần ngại liên hệ với chúng tôi thông qua Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi sẵn sàng lắng nghe và cung cấp sự tư vấn chuyên nghiệp để giúp quý khách giải quyết mọi vấn đề một cách hiệu quả và đúng luật. Ngoài ra, quý khách hàng cũng có thể gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc một cách nhanh chóng. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi yêu cầu của quý khách hàng một cách chu đáo và chất lượng.
