1. Bảo hiểm y tế là gì?
Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.
2. Giám định bảo hiểm y tế là gì?
Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân.
Tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành ngày 19/4/2011, Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định Bảo hiểm Y tế. Căn cứ vào quy trình giám định BHYT này các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt và đảm bảo cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh.
3. Quy định về tham gia bảo hiểm y tế?
Như định nghĩa về BHYT được chỉ ra ở trên, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT hiện hành. Do đó, việc tham gia BHYT chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.
Tuy nhiên, đây là một chế độ có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia. Mặt khác, các địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra các chính sách hỗ trợ riêng đối với các đối tượng tham gia nhằm hướng tới thực hiện BHYT toàn dân.
- Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT
Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm:
Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
4. Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất tại cơ sở khám chữa bệnh:
Trong Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ban hành ngày 19/4/2011, BHXH Việt Nam đã nêu rõ quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
Việc giám định BHYT sẽ do giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện (nếu không có giám định viên thường trực sẽ do cán bộ y tế được phân công nhiệm vụ thực hiện) theo các nội dung sau:
Bước 1: Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:
- Tại khu vực đón tiếp người bệnh: Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học); vác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhau.
- Tại khu vực điều trị nội trú: Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
- Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.
Bước 2: Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
Giám định viên thực hiện giám định các danh mục sau:
- Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:
+ Kiểm tra các danh mục kỹ thuật đang thực hiện, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện;
+ Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật đang thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế;
+ Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu quy định pháp luật liên quan;
+ Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới.
- Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:
+ Kiểm tra danh mục dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật. Việc này được thực hiện vào đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí;
+ Đối chiếu với danh mục và giá thanh toán theo chế độ BHYT trên phần mềm thống kê khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (nếu có).
- Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế:
+ Kiểm tra, rà soát đối chiếu danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định;
+ Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có), đối chiếu với các quy định pháp luật;
+ Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế đang sử dụng, đối chiếu với quy định liên quan;
+ Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế.
- Giám định giá thuốc, vật tư y tế:
+ Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế, đối chiếu với giá trúng thầu;
+ Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố;
+ Định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế
+ Thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định để thống nhất xác định phạm vi thanh toán theo chế độ BHYT và báo cáo về cơ quan BHXH.
Bước 3: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:
+ Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế;
+ Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định;
+ Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện;
+ Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú;
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định chi phí điều trị nội trú:
+ Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện;
+ Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị;
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú;
+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
+ Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh;
+ Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Bước 4: Tư vấn, phổ biến pháp luật về BHYT và giải quyết vướng mắc
Cùng với việc kiểm tra, giám sát các nội dung ở trên, giám định viên còn phải thực hiện việc tư vấn, phổ biến kiến thức pháp luật về BHYT và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện. Cụ thể:
- Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Giám định viên liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện:
+ Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT; tình hình thực hiện, tổng hợp, phản ánh các khó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết;
+ Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT;
+ Tiếp nhận và giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ thuộc thẩm quyền; kịp thời báo cáo lên cấp trên.
- Đối với người bệnh có thẻ BHYT: Giám định viên có trách nhiệm:
+ Tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi BHYT.
+ Định kỳ hằng tuần/tháng tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ BHYT.
5. Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất tại cơ quan bảo hiểm xã hội:
Theo khoản 2 Điều 9 Quy trình giám định BHYT, việc giám định BHYT tại cơ quan BHXH sẽ do giám định viên hoặc cán bộ được phân công nhiệm vụ tại cơ quan BHXH thực hiện với các nội dung sau:
Bước 1: Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;
- Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;
- Khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh;
- Thống nhất với Sở Y tế những nội dung cơ bản: Việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương;
- Dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;
- Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam.
Trong đó:
- Với BHXH tỉnh: Giám định viên kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng và thẩm định trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh; soạn thảo hợp đồng và trình lãnh đạo để ký với cơ sở khám chữa bệnh.
- Với BHXH huyện: Thẩm định và dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT do cán bộ được phân công nhiệm vụ phối hợp với BHXH cấp tỉnh thực hiện.
Bước 2: Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;
- Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp.
6. Thủ tục khám, chữa bệnh hưởng BHYT
Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy từng trường hợp mà người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo thủ tục sau:
- Trường hợp thông thường: Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh còn giá trị sử dụng; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi:
+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (nếu đã có);
+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;
+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí bảo hiểm y tế.
- Người đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến.
- Khám lại theo yêu cầu điều trị: Phải có giấy hẹn khám lại.
- Đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung: Phải xuất trình thêm các giấy tờ: Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học hoặc thẻ học sinh, sinh viên,…
- Trường hợp cấp cứu: Phải xuất trình các giấy tờ như trường hợp khám, chữa bệnh thông thường trước khi ra viện.
