1. Quy định pháp luật về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021 về Danh mục dịch vụ công trực tuyến đối với các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 3.1 tiểu mục 3 Mục IV Phụ lục Thủ tục hành chính ban hành kèm theo Quyết định này. Các trường hợp áp dụng thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế bao gồm:

- Người bệnh bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau: Cấp cứu; Khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương; Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương; Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

- Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế không đúng quy định. Điều này thường xảy ra khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác với cơ sở đã đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế mà không có giấy chuyển viện hợp lệ hoặc không thuộc các trường hợp cấp cứu.

- Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. 

- Các trường hợp khác: theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Như vậy, các trường hợp người bệnh bảo hiểm y tế cần thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được xem xét và xử lý theo các quy định nêu trên, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Việc áp dụng thủ tục thanh toán trực tiếp nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trong các tình huống khẩn cấp hoặc khi gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế hợp đồng. Điều này giúp người bệnh được tiếp tục nhận sự chăm sóc y tế cần thiết mà không gặp trở ngại về tài chính.

 

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, hồ sơ này bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP. Thẻ Bảo hiểm y tế cần bản chụp thẻ Bảo hiểm y tế còn hiệu lực. Các giấy tờ chứng minh nhân thân có thể bao gồm chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu, hoặc giấy tờ hợp pháp khác có ảnh.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán. Giấy ra viện dành cho trường hợp điều trị nội trú. Phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh dành cho trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan. Hóa đơn thu tiền viện phí là bản gốc hoặc bản chụp có kèm bản gốc để đối chiếu. Các chứng từ khác bao gồm các phiếu thu, biên lai liên quan đến chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán.

Như vậy, khi nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ như trên để đảm bảo hồ sơ được xử lý nhanh chóng và chính xác. Lưu ý cần đảm bảo các thông tin trên giấy tờ, chứng từ đầy đủ và chính xác. Thời gian xử lý và thanh toán có thể khác nhau tùy theo cơ quan bảo hiểm y tế địa phương, nên kiểm tra quy định cụ thể tại nơi nộp hồ sơ. Việc chuẩn bị đầy đủ và đúng quy định sẽ giúp quá trình xét duyệt hồ sơ diễn ra thuận lợi và người tham gia bảo hiểm y tế nhanh chóng nhận được hỗ trợ tài chính cần thiết.

 

3. Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ khoản 3.1 tiểu mục 3 Mục IV Phụ lục Thủ tục hành chính ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Lập và nộp hồ sơ đề nghị thanh toán: Người tham gia bảo hiểm y tế chuẩn bị và nộp hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

+ Bước 2: Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận và thụ lý hồ sơ: Cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ tiếp nhận hồ sơ từ người tham gia Bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ kiểm tra, đối chiếu các giấy tờ bản gốc và bản chụp, xét duyệt hồ sơ theo quy định. Trong quá trình thụ lý, nếu hồ sơ thiếu hoặc cần bổ sung thêm thông tin, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thông báo để người tham gia bổ sung kịp thời.

+ Bước 3: Nhận kết quả: Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thông báo kết quả xử lý hồ sơ cho người tham gia bảo hiểm y tế sau khi hoàn tất quá trình xét duyệt. Nếu hồ sơ được duyệt, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.

Thông thường, thời gian xử lý và thanh toán sẽ được quy định cụ thể bởi cơ quan bảo hiểm y tế, người tham gia nên kiểm tra quy định chi tiết tại địa phương mình. Người tham gia nên kiểm tra kỹ các thông tin trên giấy tờ, chứng từ để đảm bảo hồ sơ đầy đủ và chính xác, tránh trường hợp phải bổ sung hoặc sửa đổi.

- Thời hạn giải quyết: Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Kết quả giải quyết: Nhận tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán. Trường hợp không được thanh toán: Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ gửi văn bản trả lời, nêu rõ lý do không thanh toán.

- Cách thức thực hiện: Người tham gia Bảo hiểm y tế có thể lựa chọn nộp hồ sơ theo một trong các hình thức sau:

+ Qua giao dịch điện tử: Đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Dịch vụ công của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN). Trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan bảo hiểm xã hội qua bưu chính.

+ Gửi hồ sơ qua Bưu chính.

+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công các cấp.

- Nhận kết quả:

+ Đối với kết quả là văn bản trả lời của cơ quan Bảo hiểm xã hội: Gửi qua bưu chính hoặc nhận trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện.

+ Đối với kết quả là tiền: Người bệnh trực tiếp nhận xuất trình Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cùng chứng minh nhân dân.

+ Trường hợp nhận thay thì thân nhân hoặc người giám hộ sẽ cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân/căn cước công dân và giấy tờ chứng minh là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn, v.v.).

+ Trường hợp không phải thân nhân hoặc người giám hộ thì sẽ cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân và giấy ủy quyền. Thông qua quy trình này, người tham gia bảo hiểm y tế có thể dễ dàng thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế.

 

Ngoài ra, quý bạn đọc có thể tham khảo thêm bài viết Hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất. Nếu có bất cứ vấn đề pháp lý nào cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ tới bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số điện thoại: 1900.6162 hoặc gửi yêu cầu trực tiếp tới địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn. Trân trọng!