Hướng dẫn về áp mã dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT

1. Quy định về cơ cấu dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xây dựng trên cơ sở chi phí trực tiếp và tiền lương để bảo đảm cho việc khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể như sau:

- Các chi phí trực tiếp tính vào mức giá của dịch vụ khám bệnh bao gồm:

+ Chi phí vật tư y tế tiêu hao như quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư khác cần thiết cho việc khám bệnh.

+ Chi phí về điện, nước, nhiên liệu và xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế. Bao gồm cả chi phí giặt, là, hấp, sấy, rửa, và tiệt trùng đồ vải, dụng cụ y tế.

+ Chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị và cơ sở vật chất như máy móc, thiết bị y tế, đồ vật dụng như điều hòa, máy tính, máy in, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, và các công cụ khác cần thiết cho quá trình khám bệnh.

- Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường bệnh bao gồm:

+ Chi phí vật tư y tế tiêu hao như quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, văn phòng phẩm, và các vật tư khác cần thiết cho việc chăm sóc và điều trị hàng ngày của bệnh nhân.

+ Chi phí y tế cụ thể như điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 trong việc sử dụng máy theo dõi bệnh nhân.

+ Các chi phí khác như chi phí y tế đặc biệt và các chi phí phục vụ việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu chuyên môn.

- Các chi phí trực tiếp tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật bao gồm:

+ Chi phí vật tư y tế tiêu hao như quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, và đồ vải, văn phòng phẩm, thuốc, dịch truyền, hóa chất, và các vật tư khác cần thiết cho quá trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

+ Chi phí y tế cụ thể như các chi phí phục vụ cho việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu chuyên môn.

+ Các chi phí tiền lương tính vào giá của dịch vụ khám bệnh, ngày giường bệnh và dịch vụ kỹ thuật bao gồm các khoản lương, phụ cấp và các khoản đóng góp theo chế độ quy định của Nhà nước đối với cán bộ, viên chức y tế, và nhân viên y tế. Chi phí lương không bao gồm các khoản phụ cấp và ưu đãi đặc biệt do ngân sách nhà nước bảo đảm.

2. Hướng dẫn về áp mã dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT

Bộ Y tế ban hành Công văn 4017/BYT-BH hướng dẫn áp mã dịch vụ khám chữa bệnh theo Thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 (đã hết hiệu lực)

Theo đó, Bộ Y tế hướng dẫn một số nội dung cụ thể như sau:

 - Đối với các dịch vụ kỹ thuật có trong Thông tư 15/2018/TT-BYT mà đã có trong Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC (đã hết hiệu lực):

Giữ nguyên toàn bộ mã dịch vụ kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định 6061/QĐ-BYT  ngày 29/12/2017.

- Đối với các dịch vụ kỹ thuật mới có giá trong danh mục ban hành kèm theo nhưng chưa có trong Thông tư liên tịch 37: Bộ Y tế cấp mã cho các dịch vụ mới đồng thời ban hành danh mục tương đương.

- Kể từ ngày 15/7/2018, các cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện cập nhật lại các thông tin sau trên phần mềm quản lý bệnh viện: tên, giá dịch vụ kỹ thuật và ghi chú, giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh.

Bộ Y tế yêu cầu thủ trưởng các đơn vị khẩn trương nghiêm túc tổ chức thực hiện theo đúng hướng dẫn nêu trên tại Công văn 4017/BYT-BH ngày 13/7/2018.

3. Toàn bộ trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

(1) Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản (2) này.

(3) Người có thẻ BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

(4) Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

(5) Người có thẻ BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo;...

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Xem thêm: Có được hoàn trả chi phí khám bệnh khi khám dịch vụ do quên mang thẻ BHYT?

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Hướng dẫn về áp mã dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!