- 1. Xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong thẻ bảo hiểm y tế
- 2. Thời điểm có giá trị của thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
- 3. Chế độ bảo hiểm y tế đối với trẻ dưới 6 tuổi
- 4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh
- 4.1 Đối với trường hợp người tham gia đi khám chữa bệnh đúng tuyến
- 4.2 Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến
Trả lời:
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Cơ sở pháp lý:
Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế
2. Luật sư tư vấn:
1. Xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong thẻ bảo hiểm y tế
Thưa Luật sư Minh Khuê, tôi đang có một số vướng mắc muốn nhận được sự hỗ trợ của quý công ty. Tôi muốn mua bảo hiểm y tế, hộ khẩu thường trú của tôi ở quận 12 thành phố Hồ Chí Minh, hiện tại tôi đã chuyển ra Hà Nội sinh sống, tôi không đăng kí tạm trú tại Hà Nội, vậy tôi có thể mua bảo hiểm tại quận 12 nhưng đăng kí nơi khám chữa bệnh là một bệnh viện nào đó tại Hà Nội được không? Và nếu muốn đăng kí một bệnh viện tại Hà Nội thì tôi phải làm thế nào, mong luật sư tư vấn giúp, tôi xin chân thành cảm ơn! Chúc sức khỏe!!!
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở khám chữa bệnh đã lựa chọn và đăng ký để ghi vào phần cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế, là nơi người tham gia bảo hiểm y tế sẽ đến khám và được xác định là nơi chuẩn đoán bệnh đầu tiên.
Trường hợp cơ sở không đủ chuyên môn hoặc không đảm bảo về cơ sở vật chất theo quy định pháp luật để điều trị sẽ tiến hành chuyển người tham gia bảo hiểm lên tuyến trên.
Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, việc đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
"Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế".
Như vậy theo quy định nêu trên , bạn có thể đăng ký khám chữa bệnh tại nơi bạn đang đăng ký tạm trú hoặc tại nơi bạn làm việc lưu động, trong trường hợp này bạn không đăng ký tạm trú tại Hà Nội nhưng bạn đã chuyển ra sinh sống và làm việc tại Hà Nội , nếu công việc này của bạn là công việc lưu động ( thời gian làm việc tại Hà Nội mang tính tạm thời và ngắn hạn ) thì bạn hoàn toàn có thể đăng ký tham gia Bảo hiểm y tế tại Thành phố Hồ Chí Minh và đăng ký nơi khám chữa bệnh tuyến đầu là một trong những bệnh viện cấp xã, phường nơi bạn đang làm việc tại Hà Nội.
2. Thời điểm có giá trị của thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
Thưa luật sư, xin luật sư cho em hỏi ạ! bà xã của em đi khám định kỳ thì bác sĩ chẩn đoán có khối u buồn trứng phải, bác sĩ bảo phải đi điều trị, em sợ chi phí cao nên định mua bảo hiểm y tế tự nguyện ngay bây giờ để được giảm chi phí điều trị,vậy nếu em mua ngay thời điểm này thì tháng sau mới nhận được thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp khi có thẻ thì bà xã em đi điều trị liền thì có được bảo hiểm thanh toán không?
Rất mong nhận được sự hỗ trợ của quý công ty
Em xin chân thành cảm ơn!
Về vấn đề của bạn vợ bạn thuộc trường hợp tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện theo diện thành viên trong hộ gia đình thì thẻ Bảo hiểm y tế của vợ bạn theo khoản 25 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014 hiện hành , vậy thời điểm có hiệu lựa của thẻ Bảo hiểm y tế của vợ bạn sẽ có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày đóng Bảo hiểm y tế cụ thể được quy định tại Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014.
3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”
Do đó căn cứ theo quy định nêu trên thì thẻ bảo hiểm y tế chỉ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế cho nên nếu vợ bạn chỉ mới đóng bảo hiểm y tế thì sẽ chưa đủ điều kiện để được hưởng quyền lợi ngay mà cần phải đủ 30 ngày sau thì mới đủ điều kiện để hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế.
3. Chế độ bảo hiểm y tế đối với trẻ dưới 6 tuổi
Thưa Luật sư Minh Khuê, tôi muốn hỏi Luật sư một vấn đề như sau: cho em hỏi theo luật bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi nằm điều trị tối đa nội trú bao nhiêu ngày thì phải xuất viện và nếu mà tình trạng bệnh mới đỡ chưa khỏi hẳn mà nằm viện 7 đến 10ngày rồi có được xuất viện hay không.xin cảm ơn !
Căn cứ theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014 không có quy định cụ thể về thời hạn tối đa được điều trị nội trú tại bệnh viện , vậy có thể hiểu là thời hạn này sẽ được tính từ thời điểm phát sinh việc khám chữa bệnh đến khi có quyết định cho ra viện của bác sỹ , việc bệnh chưa khỏi hẳn nhưng xét thấy có thể điều trị ngoại trú tại nhà thì vẫn có thể được xuất viện .
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh
Căn cứ theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh, cụ thể như sau:
4.1 Đối với trường hợp người tham gia đi khám chữa bệnh đúng tuyến
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng được xác định như sau:
- Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng sau:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;
- Được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
- Được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014;
- Được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
4.2 Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến
rường hợp người có thẻ Bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng trên đây theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (hiện nay chỉ được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ Bảo hiểm y tế).
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội về chế độ bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận Tư vấn Pháp luật Lao động - Công ty Luật Minh Khuê.
