Mẫu số 19M-HSB

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT CẤP TIỀN MUA PHƯƠNG TIỆN TGSH, DCCH

Tháng……….năm……….

Số TT

Số QĐ

Số sổ BHXH

Họ và tên

Năm sinh

Đơn vị công tác

Tỷ lệ thương tật

Chủng loại

Số lượng

Số tiền cấp (đồng)

Thời điểm được hưởng

Nơi nhận

Ghi chú

Nam

Nữ

Mua PTTGSH, DCCH

Mua vật phẩm phụ

Bảo trì

Tiền tàu, xe

Tổng số

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

13

14

15

16

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Trưởng phòng chế độ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày . . . . . tháng . . . . . năm . . . . . . .
Giám đốc
(Ký, đóng dấu)