| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, TP ...... |
|
DANH SÁCH HƯỞNG TRỢ CẤP BHXH MỘT LẦN TỪ NGUỒN QUỸ BHXH
ĐƠN VỊ CHI TRẢ: ........................ĐỢT............... THÁNG: ......... NĂM: ................
Đơn vị: đồng
| Số TT | Họ và tên | Số sổ BHXH | Tổng số tiền | Trong đó | Địa chỉ nơi cư trú | Ghi chú | |||||||||
| T/C BHXH một lần | T/C một lần khi nghỉ hưu | Trợ cấp một lần CBXP 09 | T/C TNLĐ-BNN 1 lần | T/C chết do TNLĐ-BNN | Mua PTTGSH và DCCH | Chi khen thưởng phòng ngừa TNLĐ-BNN | Trợ cấp mai táng | Trợ cấp tuất một lần | Trợ cấp khu vực 1 lần | ||||||
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | C |
| I. | BHXH bắt buộc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II. | BHXH tự nguyện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Ngày ....tháng .....năm ...... |
Ghi chú: Đơn vị chi trả là BHXH tỉnh, thành phố hoặc BHXH quận, huyện
