Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng (Phụ lục 1)

Phụ lục 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------------------

………., ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG

Kính gửi:                                 Bộ Y tế

(Vụ Khoa học và Đào tạo)

Đơn vị/cá nhân có sản phẩm nghiên cứu:

Số chứng minh thư hoặc hộ chiếu (đối với cá nhân):

Địa chỉ giao dịch:

Điện thoại:                                 Fax:

Email:

Tài khoản:

Làm đơn đề nghị Bộ Y tế xem xét cho phép thử nghiệm trên lâm sàng:

• Tên thuốc:
• Lô số:
• Nồng độ:
• Hàm lượng: 
• Dạng bào chế:
• Đường dùng:
• Hạn dùng:

Phân loại:

• Thuốc tân dược:
• Thuốc đông dược:
• Vắc xin:
• Sinh phẩm y tế dùng cho điều trị:

Đề nghị thử nghiệm trên lâm sàng giai đoạn:

hoặc  đề nghị thử nghiệm lâm sàng từ giai đoạn:                        đến giai đoạn:    

hoặc đánh giá tính dung nạp trên người Việt Nam                

Thuốc đã hoàn thành nghiên cứu ở giai đoạn:

Đề xuất chủ nhiệm đề tài:

Đề xuất cơ quan nhận thử:

Hồ sơ kèm theo gồm:

Đề nghị Bộ Y tế xem xét và cho phép nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sản phẩm nêu trên.