Tải về

 

Ph lc A -Mu s: 03-KDCN

T KHAI

ĐĂNG KÝ KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

 

    Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

                  386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

 

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp1

 

 DU NHN ĐƠN

(Dành cho cán b nhn đơn)

 

 

 

— Đơn tách: Đơn này được tách ra từ đơn số:                                  Ngày nộp đơn:

(1)  TÊN KIU DÁNG CÔNG NGHIP

 

PHÂN LOI QUC T KIU DÁNG CÔNG NGHIP 2*

 

(2)                                                                                                 CH ĐƠN

   (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Địa chỉ liên hệ (nếu có):

Điện thoại:         Fax:        Email: 

 Chủ đơn đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

—  Ngoài chủ đơn khai tại mục này còn có những chủ đơn khác khai tại trang bổ sung

(3)                                                              ĐI DIN CA CH ĐƠN

 

Mã đại diện:  

— là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn

— là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:         Fax:        Email:

(4)                                                         TÁC GI

Tên đầy đủ        Quốc tịch:

Địa chỉ:

Điện thoại:         Fax:        Email:

— Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

(5) YÊU CU HƯNG QUYN ƯU TIÊN

CH DN V ĐƠN (CÁC ĐƠN) LÀ CĂN C Đ 

XÁC ĐNH NGÀY ƯU TIÊN

— Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại Việt Nam

 Theo đơn (các đơn) nộp theo Công ước Paris

— Theo thoả thuận khác:

Số đơn

 

Ngày nộp đơn

 

Nước nộp đơn

 

(6)                                                                         PHÍ, L PHÍ

Loi phí, l phí

S đi tưng tính phí

S tin

  Lệ phí nộp đơn

đơn

 

  Phí phân loại quốc tế về kiểu dáng công nghiệp

..... phân nhóm

 

  Phí thẩm định yêu cầu hưởng quyền ưu tiên

..... yêu cầu/đơn ưu tiên

 

—  Phí tra cứu thông tin phục vụ việc thẩm định đơn

..... phương án

(của mỗi sản phẩm)

 

—  Phí thẩm định đơn

..... phương án

(của mỗi sản phẩm)

 

—  Phí công bố đơn

đơn

 

        —  Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)                                                    

..... hình

 

Tng s phí, l phí np theo đơn là:

 

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

(7)                   CÁC TÀI LIU CÓ TRONG ĐƠN

                                 

Tài liu ti thiu:

— Tờ khai, gồm.......trang x .......bản

 Bản mô tả bằng tiếng......., gồm.......trang

 Bộ ảnh chụp/bản vẽ, gồm.......ảnh x .......bộ

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liu khác:

 Giấy uỷ quyền bằng tiếng........

     — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

 bản gốc

 bản sao (        — bản gốc sẽ nộp sau

                      — bản gốc đã nộp theo đơn số:..............................)

 Tài liệu chứng minh quyền ưu tiên:

— Bản sao đơn đầu tiên, gồm.......bản 

— Giấy chuyển nhượng quyền ưu tiên (nếu thụ hưởng từ người khác)

 Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)

 Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

 

KIM TRA DANH MC TÀI LIU 

(Dành cho cán b nhn đơn)

 

— 

— 

— 

— 

 

 

 

 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

(8)                                               CAM KT CA CH ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

        Khai ti: ............. ngày ... tháng ... năm ...

        Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

        (ghi rõ chc v và đóng du, nếu có)

 

 

 

 

 


[1] Chú thích:

*        Trong Tờ khai này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.

[2] **        Nếu người nộp đơn không tự phân loại hoặc phân loại không chính xác thì Cục Sở hữu trí tuệ sẽ thực hiện việc này và người nộp đơn phải nộp phí phân loại theo quy định.

 ntrang b sung

 

 

Trang bổ sung số:

(2)

CH ĐƠN KHÁC

(Ngoài chủ đơn thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên)

Tên đầy đủ:

 

Địa chỉ:

  

Điện thoại:         Fax:        Email:

 Chủ đơn này đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

— Có yêu cầu cấp Phó bản bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

Tên đầy đủ:

 

Địa chỉ:

  

Điện thoại:         Fax:        Email:

 Chủ đơn này đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

— Có yêu cầu cấp Phó bản bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

(4)                                                       

TÁC GI KHÁC
(Ngoài tác giả thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên)

 

Tên đầy đủ:        Quốc tịch:

 

Địa chỉ:

 

Điện thoại:         Fax:        Email:

 

 

Tên đầy đủ:        Quốc tịch:

 

Địa chỉ:

 

Điện thoại:         Fax:        Email:

(7)                                                 

CÁC TÀI LIU KHÁC
(Khai chi tiết tng loi tài liu: tên, s trang...)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                Còn ... trang b sung 

-1-

(8) CH ĐƠN/ĐI DIN CA CH ĐƠN KÝ TÊN

 

 

In / Sửa biểu mẫu