1. Bảo hiểm y tế là gì và vai trò của Bảo hiểm y tế như thế nào?
Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm xã hội bắt buộc nhằm đảm bảo quyền lợi y tế cho người tham gia bảo hiểm và đáp ứng phần nào các chi phí y tế của họ. Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đó là tất cả mọi người. Phạm vi bảo hiểm bao gồm các dịch vụ y tế cơ bản như khám bệnh, chữa bệnh, cung cấp thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán, phẫu thuật, hồi sức, phục hồi chức năng, điều trị ngoại trú và nội trú tại các cơ sở y tế được quy định. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được hưởng các quyền lợi y tế như truy cập và sử dụng dịch vụ y tế, hỗ trợ về chi phí trong mức quy định, được miễn hoặc giảm chi phí khi khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế được quản lý và thực hiện bởi các cơ quan, tổ chức bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế theo quy định của pháp luật.
Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe của cộng đồng. Một số vai trò chính của Bảo hiểm y tế có thể kể tới như:
- Bảo vệ sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật: bảo hiểm y tế cung cấp tiền bảo hiểm cho người tham gia để họ có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản và chăm sóc sức khỏe. Điều này khuyến khích mọi người tham gia sử dụng dịch vụ y tế định kỳ, kiểm tra sức khỏe và tìm hiểu về các biện pháp phòng ngừa bệnh tật
- Đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế: bảo hiểm y tế đảm bảo rằng mọi người không phân biệt tầng lớp tôn giáo đều có quyền tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản bằng cách hỗ trợ tài chính. Bảo hiểm y tế giúp giảm thiểu ngưỡng cửa tài chính và đảm bảo mọi người có thể nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết.
- Giảm gánh nặng tài chính: bảo hiểm y tế giúp giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi phải trả các chi phí y tế. Thay vì phải tự trả toàn bộ chi phí y tế người tham gia chỉ cần đóng một khoản tiền bảo hiểm và được hưởng quyền lợi y tế trong phạm vi quy định.
- Bảo vệ trước rủi ro tài chính: bảo hiểm y tế giúp bảo vệ người tham gia khỏi những rủi ro tài chính không mong muốn khi phải đối mặt với các chi phí y tế đột xuất, bất ngờ. Khi có bảo hiểm người tham gia có thể yên tâm rằng họ được hỗ trợ tài chính trong trường hợp cần thiết.
- Quản lý và phân chia rủi ro: bảo hiểm y tế giúp quản lý và phân chia rủi ro y tế trên một quy mô lớn bằng cách thu tiền bảo hiểm từ mọi người tham gia, các khoản tiền này sẽ được quản lý và sử dụng để đáp ứng yêu cầu y tế của cộng đồng.
2. Phạm vi chi trả của Bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 1 điều 21luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014quy định phạm vi hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
Về chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại điều 8 quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh chữa bệnh ban hành kèm theo quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 cụ thể: Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí dưới đây:
- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt
- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên
- Nằm lưu không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã hải đảo huyện đảo thời gian lưu bệnh nhân không quá 5 ngày
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt được quy định đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt, giá Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở kiểm tra kỹ thuật
- Chi phí thuốc, hóa chất và tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục tỷ lệ và điều kiện thanh toán cho bộ trưởng Bộ Y tế quy định được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật
- Chi phí máu và các chế phẩm của máu
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh
3. Mua thuốc bên ngoài có được bảo hiểm y tế chi trả không?
Hiện nay pháp luật chưa có quy định cụ thể về các trường hợp mua thuốc bên ngoài có được bảo hiểm y tế chi trả hay không. Tuy nhiên nếu trong trường hợp các cơ sở khám bệnh chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc cho bệnh nhân mà yêu cầu Bệnh nhân ra ngoài mua thuốc thì đã vi phạm quy định tại điểm b khoản 2 điều 21 nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế cụ thể như sau: Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó là phải đảm bảo cung ứng thuốc hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế
Do đó việc bệnh viện không cung ứng đủ thuốc mà yêu cầu Bệnh nhân phải ra ngoài mua thuốc là vi phạm quy định của pháp luật. Trong trường hợp người bệnh phải mua thuốc do cơ sở khám chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế không thuộc các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội theo khoản 2 điều 31 luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 và khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/ 2019/TT-BHYT. Vì vậy không có cơ sở để cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí thuốc mua ngoài cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó pháp luật có thêm quy định về việc xử phạt cơ sở ý tế, khám chữa bệnh không cung cấp đủ thuốc, vật tư y tế tại khoản 5 điều 16 Quyết định 1399/QĐ/BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh chữa bệnh cụ thể: cơ sở y tế nếu không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế để người bệnh tự mua phải có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh, tổng hợp thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định.
Với trường hợp nêu trên khi cơ sở khám bệnh chữa bệnh không có hướng đủ thuốc mà để người bệnh phải tự mua ở ngoài thì cơ sở khám bệnh chữa bệnh phải có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh.
Bạn đọc có thể tham khảo thêm bài viết mức hưởng bảo hiểm y tế được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của luật Minh Khuê để tìm hiểu rõ thêm về vấn đề trên.
Trên đây là giải đáp của luật Minh Khuê với câu hỏi mua thuốc bên ngoài có được bảo hiểm y tế thanh toán không? Mong rằng bài viết trên là tài liệu tham khảo hữu ích dành cho bạn. Bạn đọc có bất kỳ thắc mắc nào xin vui lòng liên hệ tổng đài 1900.6162 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp. Quý khách hàng có nhu cầu báo giá dịch vụ vui lòng gửi yêu cầu về địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn. Cảm ơn bạn đã quan tâm theo dõi.
