1. Quy định của pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng

Chương IV của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, được ban hành vào ngày 17/10/2018, quy định và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm Y tế. Theo đó, quyền lợi/mức hưởng khi thăm khám và chữa bệnh theo Bảo hiểm Y tế, có hiệu lực từ ngày 01/12/2018, sẽ được phân loại theo các nhóm đối tượng như sau:

Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

Các đối tượng sau sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán khi tham gia Bảo hiểm Y tế: Những người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Những người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh và những người hưởng chính sách tương đương như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh và những người hưởng chính sách tương đương như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Những người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

Theo Căn cứ Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 của Luật Bảo hiểm Y tế, người lao động sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán trong các trường hợp: Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 của Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại Khoản 5 của Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và Khoản 1 của Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016; Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại các quyết định của cơ quan có thẩm quyền về chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm xã hội; Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; Thân nhân của người có công với cách mạng như cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định, người tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh (KCB) với các đối tượng sau đây:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng sau:

Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

- Con từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, bị dị dạng hoặc dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt, được hưởng trợ cấp hàng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo quy định của Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 của Điều 3 Nghị định này.

Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại tham gia BHYT

Đối với các trường hợp còn lại, người tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ nhận được thanh toán từ bảo hiểm y tế là 80%.

Có một số lưu ý quan trọng về mức hưởng Bảo hiểm Y tế:

Chính phủ quy định rằng, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB nếu thuộc các trường hợp sau:

- Khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế tuyến xã.

- Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Người bệnh đã tham gia Bảo hiểm Y tế liên tục trong ít nhất 05 năm và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp KCB không đúng tuyến.

2. Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Trong năm 2023, từ trước ngày 1-7, mức lương cơ sở vẫn được duy trì ở mức 1,49 triệu đồng/tháng. Tuy nhiên, từ ngày 1-7-2023, mức lương cơ sở sẽ tăng lên 1,8 triệu đồng/tháng. Do đó, theo quy định tại điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp cho người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế được xác định như sau:

- Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương, không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

+ Ngoại trú: Mức thanh toán trực tiếp tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh. Điều này tương đương với 223.500 đồng trước ngày 1/7 và 270.000 đồng từ ngày 1/7 trở đi.

+ Nội trú: Mức thanh toán trực tiếp tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Điều này tương đương với 745.000 đồng trước ngày 1/7 và 900.000 đồng từ ngày 1/7 trở đi.

- Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương, không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Mức thanh toán trực tiếp tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Điều này tương đương với 1,49 triệu đồng/tháng trước ngày 1/7 và 1,8 triệu đồng/tháng từ ngày 1/7 trở đi.

- Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương, không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Mức thanh toán trực tiếp tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Điều này tương đương với 3,725 triệu đồng trước ngày 1/7 và 4,5 triệu đồng từ ngày 1/7 trở đi.

- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:

3. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Theo quy định tại điểm b, Khoản 1 của Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, các trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn sẽ được thanh toán theo quy định tạm thời sau đây trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ, và điều kiện thanh toán cho DVKT y tế và Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung:

80% chi phí, nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành, được áp dụng cho mỗi lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 của Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

Như vậy hiện tại, chỉ có quy định về mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn, trong khi đối với việc sử dụng các dịch vụ khác, không có quy định về mức tối đa được thanh toán. Theo đó, mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở trước ngày 1/7/2023 là 1.490.000 đồng và từ ngày 1/7/2023 trở đi là 1.800.000 đồng) tương ứng là bằng 59.600.000 đồng trước ngày 1/7/2023 và là 72.000.000 đồng từ ngày 1/7/2023 trở đi.

Để tìm hiểu thêm thông tin liên quan, mời quý bạn đọc tham khảo bài viết: Mức hưởng bảo hiểm y tế được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ?

Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Luật Minh Khuê liên quan đến vấn đề: Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Mọi thắc mắc chưa rõ hay có nhu cầu hỗ trợ vấn đề pháp lý khác, quý khách hàng vui lòng liên hệ với bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline: 1900.6162 hoặc gửi yêu cầu tư vấn qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp kịp thời. Xin trân trọng cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm theo dõi bài viết của Luật Minh Khuê.