1. Quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chính phủ ban hành ra nghị quyết số 144/NQ-CP quy định về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể quy định về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: Cho phép quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh bảo hiểm y tế bằng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định theo quy định của pháp luật. Tiền khám bệnh, tiền giường bệnh và tiền dịch vụ kĩ thuật, xét nghiệm máu, chế phẩm máu đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi hưởng và mức cường của người tham gia bảo hiểm y tế. Việc quyết toán và thanh toán thực hiện theo số lượng thực tế sử dụng và mức giá theo quy định hiện hành. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc sử dụng trong các kĩ thuật chưa được ban hành giá khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; Việc quyết toán và thanh toán thực hiện theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu.

Về công tác giám định và quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Đề nghị bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đã bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện công tác quyết toán đối với các chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định: Tiền khám bệnh, tiền trường và tiền dịch vụ kĩ thuật, xét nghiệm đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được không và mức thưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; thực hiện quyết toán theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành; Chi phí máu, chế phẩm máu đã sử dụng cho người biết trong phạm vi được hưởng và mức thưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện quyết toán theo quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn; Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc sử dụng trong các dịch vụ kĩ thuật chưa được ban hành ra khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi hơn và mức cường của người tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện quyết toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu. Chỉ đạo đẩy nhanh tiến độ thực hiện công tác giám định và quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Về thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh. Trên cơ sở kết quả giám định, quyết toán đã phê duyệt, cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng với cơ sở khám bệnh và chữa bệnh thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo đúng thời gian được quy định để đảm bảo kinh phí hoạt động cũng như thanh toán các khoản công nợ cho các bên liên quan.

2. Các hành vi bị nghiêm cấm liên quan đến bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

Căn cứ quy định tại Luật bảo hiểm y tế năm 2008 quy định về các hành vi bị nghiêm cấm liên quan đến bảo hiểm y tế:

- Không đóng hoạt động bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của pháp luật;

- Gian lận, Giả mạo hồ sơ và thẻ bảo hiểm y tế;

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của cấp trên có liên quan đến bảo hiểm;

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp thông tin sai lịch, số liệu về bảo hiểm y tế;

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn và nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Đây đều là các hành vi sẽ bị nghiêm cấm có liên quan đến bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

3. Mức xử phạt hành vi vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 88 Nghị định số 117/2020/NĐ-CP có quy định về vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người vi phạm sẽ bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi áp sai vì giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kĩ thuật trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng. Và tiền đối với các hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kĩ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp các mức cụ thể sau:

- Đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng thì sẽ bị xử phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng;

- Đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng thì sẽ bị phạt tiền đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tin dịch vụ kĩ thuật trong hanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng;

- Đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng thì phạt tiền đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại và tên dịch vụ kĩ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng;

- Sẽ bị xử phạt từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

- Đối với mỗi vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng thì sẽ bị phạt tiền đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại hoặc tên kĩ thuật dịch vụ trong thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng;

- Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng đến dưới 120.000.000 đồng;

- Phạt tiền từ 40.000.000 đồng đến 50.000.000 đồng với mức vi phạm có giá trị từ 120.000.000 đồng chẵn.

Ngoài ra sẽ phải áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả: buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế nếu có đối với hành vi vi phạm quy định của pháp luật; Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại đối với hành vi theo quy định. Trong trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng đi nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật.

Đồng thời, pháp luật cũng có quy định về việc sử dụng bảo hiểm y tế trong khám bệnh và chữa bệnh. Đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thì bảo hiểm y tế trong khám định, chữa bệnh sẽ bị phạt tiền theo một trong các mức cụ thể sau đây:

- Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế khi có anh đi cho người khác mượn thì bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thì bảo hiểm y tế của người khác. Khám bệnh và chữa bệnh;

- Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm lần thứ hai đến quỹ bảo hiểm y tế khi có hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh mà chữa bệnh;

Đồng thời cũng sẽ phải áp dụng biện pháp khắc phục hậu quả là buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quý bảo hiểm y tế đối với hành vi trên.

Trên đây là tư vấn mà công ty Luật Minh Khuê muốn gửi tới quý khách hàng. Nếu quý khách hàng còn bất kỳ vướng mắc hay có câu hỏi pháp lý liên quan thì vui lòng liên hệ trực tiếp đến Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7 qua số hotline: 1900.6162 để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc kịp thời. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!