Cơ sở pháp lý được sử dụng trong bài viết:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh
-Thông tư 09/2019/TT-BYT;
- Công văn 141/BHXH-CSYT.
1. Khái niệm khám, chữa bệnh là gì?
Theo quy định của pháp luật hiện hành thì khám bệnh, chữa bệnh là hai khái niệm hoàn toàn tách biệt. Cụ thể, tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 có quy định về khái niệm khám bệnh, chữa bệnh như sau:
- Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.
- Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh.
2. Nguyên tắc trong hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Theo Điều 3 của luật khám bệnh, chữa bệnh quy định về "Nguyên tắc trong hành nghề khám bệnh, chữa bệnh" như sau:
- Bình đẳng, công bằng và không kỳ thị, phân biệt đối xử đối với người bệnh.
- Tôn trọng quyền của người bệnh; giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 8, khoản 1 Điều 11 và khoản 4 Điều 59 của Luật này.
- Kịp thời và tuân thủ đúng quy định chuyên môn kỹ thuật.
- Ưu tiên khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cấp cứu, trẻ em dưới 6 tuổi, người khuyết tật nặng, người từ đủ 80 tuổi trở lên, người có công với cách mạng, phụ nữ có thai.
- Bảo đảm đạo đức nghề nghiệp của người hành nghề.
- Tôn trọng, hợp tác và bảo vệ người hành nghề khi làm nhiệm vụ.
3. Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, như:
+ Cấp cứu;
+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;
+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương;
+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương;
- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân);
- Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (8,94 triệu đồng) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh;
- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin;
- Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
4. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
Về hồ sơ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT
+ Giấy chứng minh nhân thân
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Cụ thể điều 28 và điều 29 của Nghị định quy định như sau:
"Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp
1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do."
5. Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Cũng theo Nghị định 146, cụ thể tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:
Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ
Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.
Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết
Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.
Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
6. Mức thanh toán người có thẻ BHYT được hưởng
Mức thanh toán trực tiếp được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chi tiết tại Công văn 141/BHXH-CSYT.
Cụ thể điều 30 Nghị định 146/NĐ-CP quy định như sau:
"Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú."
Như vậy ta có thể thấy gồm có các trường hơp:
Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
- Trường hợp cấp cứu:
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.
Cụ thể: Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến 2019
- Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện và tương đương:
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.
- Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương:
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
- Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương:
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.
Chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám, chữa bệnh
Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở (từ 01/7/2019, chi phí này phải quá 8,94 triệu đồng), đồng thời, cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm cho người bệnh.
Các trường hợp khác
Thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
(MK LAW FIRM: Bài viết được đăng tải nhằm mục đích giáo dục, phổ biến, tuyên truyền pháp luật và chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước không nhằm mục đích thương mại. Thông tin nêu trên chỉ có giá trị tham khảo vì vậy Quý khách khi đọc thông tin này cần tham khảo ý kiến luật sư, chuyên gia tư vấn trước khi áp dụng vào thực tế.)
Trên đây là nội dung Luật Minh Khuê đã sưu tầm và biên soạn. Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng. Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng!
Luật Minh Khuê (Sưu tầm và biên tập).
