Quy định về các trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT

1. Các trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT

Bảo hiểm y tế là một trong những loại bảo hiểm bắt buộc ở nhiều quốc gia, bao gồm Việt Nam. Mục tiêu chính của việc quy định bảo hiểm y tế là đảm bảo rằng mọi người dân có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không phải lo lắng về khả năng tài chính của họ trong trường hợp bị ốm đau hoặc cần điều trị. Bảo hiểm y tế giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân khi họ phải tiêu tiền cho dịch vụ y tế.

Tuy nhiên, việc hiểu rõ các trường hợp được trả lại tiền đóng bảo hiểm y tế rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc quy định trả lại tiền đóng BHYT trong các trường hợp cụ thể giúp đảm bảo tính công bằng và đảm bảo rằng người tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi mà họ xứng đáng nhận khi không sử dụng dịch vụ y tế hoặc khi có những thay đổi trong tình trạng của họ.

Theo Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và sửa đổi bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020 đều cung cấp hướng dẫn cụ thể về việc hoàn trả tiền đóng BHYT trong ba trường hợp cụ thể. Dưới đây là mô tả chi tiết về cách tính số tiền hoàn trả trong mỗi trường hợp:

Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, sau đó báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó. Số tiền hoàn trả sẽ được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian này được tính từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.

Trường hợp 2: Nếu người tham gia được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT, số tiền hoàn trả sẽ được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian này được tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực.

Trường hợp 3: Trong trường hợp người tham gia đã chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng, số tiền hoàn trả sẽ được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian này được tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng.

Điều này cung cấp các cơ chế cụ thể để đảm bảo rằng người tham gia BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi mà họ có theo quy định của luật BHYT. Để biết thêm thông tin chi tiết và chính xác, bạn nên tham khảo văn bản pháp luật chính thức liên quan đến Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và sửa đổi bổ sung của nó.

Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT bao gồm:

• Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, bao gồm cả sinh viên hệ dân sự đang học tập tại các trường Công an nhân dân.
• Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm:

• Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ các đối tượng do người lao động và đơn vị đóng, do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng theo quy định và người đã khai báo tạm vắng.
• Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ các đối tượng do người lao động và đơn vị đóng, do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng theo quy định.
• Chức sắc, chức việc, nhà tu hành.
• Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT nhằm đảm bảo rằng những người có thu nhập thấp hoặc trong tình cảnh đặc biệt sẽ được hỗ trợ để đảm bảo quyền lợi về dịch vụ y tế. Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm những người trong cùng một hộ gia đình, đảm bảo rằng mọi người trong gia đình có thể tiếp cận dịch vụ y tế thông qua một người đóng BHYT cho cả gia đình.

2. Số tiền bảo hiểm y tế được hoàn lại là bao nhiêu

Các điều khoản trong khoản 2 Điều 20 của Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 quy định về việc hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế rất rõ ràng. Số tiền hoàn trả được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ BHYT, và thời gian này được tính từ các thời điểm sau đây:

Từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.1 Khoản 1 Điều này. Điều này áp dụng cho nhóm đối tượng tham gia BHYT theo nhóm mới.

Từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực đối với đối tượng tại Điểm 1.2 Khoản 1 Điều này. Điều này áp dụng cho trường hợp ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT.

Từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.3 Khoản 1 Điều này. Điều này áp dụng cho trường hợp người bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

Số tiền hoàn trả được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Điều này giúp đảm bảo rằng người tham gia BHYT được hoàn trả tiền đóng khi họ không sử dụng quyền lợi y tế do các lý do cụ thể như thay đổi nhóm đối tượng hoặc sự thay đổi trong hỗ trợ mức đóng BHYT.

3. Cách đi khám bệnh không cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế

Các cách thay thế thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) giấy bằng các phương tiện điện tử như CCCD gắn chip, ứng dụng VNeID và ứng dụng VssID là những phương thức tiện lợi giúp người dân tiết kiệm thời gian và giảm thủ tục giấy tờ khi đi khám chữa bệnh. Dưới đây là mô tả chi tiết về cách sử dụng mỗi phương thức, nội dung dưới đây có tính chất tham khảo:

Cách 1: Sử dụng CCCD gắn chip:

Người dân xuất trình thẻ CCCD gắn chip tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Khi quét mã QR trên thẻ CCCD, thông tin về tham gia BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh được kiểm tra và đối chiếu.

Sau khi thông tin hợp lệ, người bệnh được tiếp đón và điều trị theo quy trình khám chữa bệnh BHYT hiện hành.

Cách 2: Sử dụng ứng dụng VNeID:

Người dân cài đặt và đăng nhập vào ứng dụng VNeID trên điện thoại di động.

Trong ứng dụng, chọn mục "Ví giấy tờ" và sau đó chọn "Thẻ BHYT."

Nhập mã để xác minh người dùng và xuất trình hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VNeID cho nhân viên y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Cách 3: Sử dụng ứng dụng VssID:

Người dân cài đặt và đăng nhập vào ứng dụng VssID trên điện thoại di động.

Trong giao diện chính của ứng dụng, chọn mục "Quản lý cá nhân."

Sau đó, chọn "Thẻ BHYT" và lựa chọn "Sử dụng thẻ" hoặc "Hình ảnh thẻ" để xuất trình thẻ BHYT khi đến cơ sở khám, chữa bệnh.

Các phương thức này giúp giảm bớt việc mang theo giấy tờ và giúp tiết kiệm thời gian trong quá trình kiểm tra và tham gia BHYT khi cần sử dụng dịch vụ y tế. Việc áp dụng công nghệ vào quản lý thẻ BHYT giúp cải thiện tiện ích và hiệu suất của hệ thống quản lý BHYT.

4. Thay đổi về điều kiện được thanh toán 100% BHYT năm 2023

Theo quy định tại Điểm d, Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) được thanh toán 100% chi phí khi khám chữa bệnh đúng tuyến, có hai điều kiện cần phải đáp ứng:

Chi phí khám chữa bệnh 1 lần phải thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Điều này có nghĩa là khi bạn đi khám chữa bệnh, chi phí của lần khám đó không được vượt quá 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đó.

Người tham gia BHYT phải đóng BHYT trong vòng 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm phải lớn hơn 06 tháng lương cơ sở tại thời điểm đó. Điều này đồng nghĩa với việc bạn phải tham gia BHYT liên tục trong ít nhất 5 năm và trong năm đó, tổng số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh phải lớn hơn 06 tháng lương cơ sở tại thời điểm đó để được hưởng 100% thanh toán.

Khi lương cơ sở tăng từ ngày 1/7/2023, để tiếp tục được thanh toán 100% chi phí BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến, bạn phải đảm bảo rằng chi phí khám chữa bệnh 1 lần không được vượt quá 270.000 VNĐ và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm phải lớn hơn 10,8 triệu đồng.

Nếu quý khách hàng có vướng mắc về nội dung trên có thể liên hệ với chúng tôi có hotline: 1900.6162 hoặc gmail lienhe@luatminhkhue.vn. Rất mong được hợp tác với quý khách hàng.